急性肠系膜上静脉血栓形成

急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隐匿，早期无特异症状和体征，常规检查不易明确诊断，多数患者在出现腹膜炎甚至剖腹后始作出诊断，往往失去最佳治疗时机。手术取栓，切除坏死肠管的同时，积极的抗凝治疗是提高患者的生存率，减少血栓再发的有效措施。

(一)发病原因

肠系膜上静脉血栓形成分为原发性和继发性2种，前者原因不明，发病率占10%～20%，这些病人中有曾患过周围静脉炎如游走性静脉炎等，后者常继发于：

①肝硬化或肝外压迫引起门静脉充血和血液淤滞;

②腹腔内感染如化脓性阑尾炎，盆腔炎等;

③某些血液疾病如真性红细胞增多症，以及口服避孕药等所致的高凝状态;

④腹外伤或手术所致的创伤，病情严重，往往伴有休克;

⑤腹腔恶性肿瘤直接压迫阻断肠系膜静脉血流;

⑥先天性凝血功能异常，如遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷症，遗传性蛋白质C缺陷症，遗传性蛋白质S缺陷症等，此种多见于年轻患者，既往有深静脉血栓形成病史。

(二)发病机制

静脉血栓形成后，血栓可向远近端蔓延，在受累肠区的静脉回流完全受阻时，肠管充血水肿，浆膜下呈点状出血，逐渐扩散呈片状出血，直至肠管的出血性坏死，大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔，导致血容量减少，血液浓缩，心肺功能衰竭等，且静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和加速血栓形成，加速肠坏死过程，静脉血栓形成多数只累及一段空肠或回肠静脉，较少造成全小肠坏死，但血栓易再形成，因此易复发，有时须行多次手术治疗。

起病缓慢，从数天到数周不等，临床表现似急性肠系膜缺血，且表现与症状不相对应。

1.全腹疼痛

早期仅有轻度全腹痛或腹部不适，便秘或腹泻，约27%患者腹痛可能超过30天以上，腹部检查，虽有剧烈的腹痛，但体征轻微。

2.全腹膜炎

随着病情的进展，静脉血液回流受阻，肠功能严重障碍，突然发生剧烈腹痛，伴有呕吐，可有腹泻及血便，血便较动脉闭塞更为多见，体检：可出现明显腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，体温升高，腹腔穿刺可抽出血性液体。

(一)治疗　　

1.非手术治疗　　

(1)溶栓与抗凝：急性肠系膜静脉血栓形成一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。血栓形成早期做保守治疗，肝素(2.5～4.0)×104U/d，经静脉或皮下给予;尿激酶(60～120)×104U/d或去纤酶10U/d静脉滴注，可取得良好效果。对保守治疗者，抗凝治疗时间应控制在2周以内，溶栓时间5～7天。用药期间要监测患者的血小板和活化部分凝血激酶时间，使其控制在用药前2～2.5倍之间。所有患者停用肝素后，继续口服华法林3个月，有高凝状态者则需终生抗凝。　　

(2)补充血容量：输血和平衡液，纠正存在的严重循环血容量不足。　　

(3)胃肠减压。　　

(4)抗感染：给予大剂量广谱抗生素，并持续用至术后。　　

保守治疗期间应严密观察症状和体征变化，若患者无明显缓解或出现肠坏死表现，应立即急诊手术探查。　　

2.手术治疗　　

(1)切除坏死肠管：和动脉闭塞不同，静脉血栓形成更常发生于外周的属支而非主干，因此通常较短段肠管被累及，故一般可切除失活的肠管和端端一期吻合。为减少毒素的吸收，术中可首先切除坏死肠管。　　

急性肠系膜上静脉血栓形成的肠坏死为出血性梗死，坏死段与正常段之间有中间过渡带，界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无，来决定肠管的取舍并不可靠。在受累小肠长度不足1/2时，可将受累小肠及其系膜全部切除。而当小肠坏死超过1/2以上时，则须慎重对待，准确地判断肠管生机，尽量保留可能存活的肠管。小肠广泛切除的预后极差。为了最大限度地保留有潜在生机的肠管，可将生机可疑的肠管暂时保留，术后24～72h内再次剖腹，将有坏死的部分予以切除。　　

(2)静脉取栓：血栓形成的延伸常超过肉眼可见的梗死区，肠系膜上静脉主干和门静脉内经常都有血栓存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后，除了将系膜残端血管内的血栓完全清除外，还需在肠系膜上静脉或门静脉做切口，将其内的血栓取出。　　

(3)术中抗凝：急诊手术者，手术中即应开始肝素抗凝，持续至术后6～8周。Abdu等人复习了大量文献后注意到，肠切除加抗凝治疗者生存率为80%，而单作肠切除者生存率为50%。　　

(二)预后　　

其预后稍好于因动脉闭塞所致肠梗死者。最重要的预后因素是在广泛血栓形成之前早期手术处理。套叠、消化道穿孔等疾病相鉴别。

其预后稍好于因动脉闭塞所致肠梗死者。最重要的预后因素是在广泛血栓形成之前早期手术处理。

诊断标准

有下列情况者应高度怀疑本病的可能。

1.病史

常有门静脉血流淤滞，高凝或血管损伤的诱因，如肝硬化门脉高压，充血性心衰，蛋白质C和S缺乏，凝血因子异常，血小板增多症，红细胞增多症，妊娠，长期口服避孕药，脾切除术后，脱水等。

2.临床表现

早期，患者出现症状与体征不符的急腹症症状，即严重剧烈的腹痛而体征轻微;伴有频繁呕吐，血性便等。

3.辅助检查

CT和选择性肠系膜血管造影示在静脉血栓形成时显示静脉血流回流受阻，可帮助排除肠系膜动脉阻塞性疾病。

鉴别诊断

本病须与急性胰腺炎，肠套叠，消化道穿孔等疾病相鉴别。

肠管坏死为本病的严重并发症。