踝关节结核

踝关节结核占全身骨结核的3.4%，在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见，比骨结核更易转变为全关节结核，尤其是距骨结核和胫骨下端结核。踝关节周围软组织较少，踝部脓肿极易穿破皮肤，形成窦道，以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。

(一)发病原因

结核病的致病菌是结核分枝杆菌，它一般不能直接侵犯骨与关节，因此，绝大多数骨关节病变都是继发的。

(二)发病机制

病理改变表现以下几方面：

1.骨结核

按骨的致密程度可分为松质骨(或称海绵骨)和密质骨(或称皮质骨)，松质骨结核可分为中心型和边缘型两种，中心型结核以浸润及坏死为主，坏死骨组织游离后形成死骨，死骨吸收后遗留骨空洞;边缘型结核不易形成大块死骨，较小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺损，密质骨结核多自髓腔开始，以局限性骨性破坏为主，一般不形成死骨，所生脓液可沿Volkmann管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨，反复多次，骨膜新骨呈现葱皮样外观，管状骨干骺端结核是有松质骨和密质骨这两种结核的特点。

2.滑膜结核

滑膜分布于关节，腱鞘和滑囊的内面，滑膜感染结核后肿胀充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增厚。

3.全关节结核

关节主要由骨端松质骨，关节面软骨和滑膜所构成，最早的关节结核是单纯骨结核或单纯滑膜结核，单纯性结核进一步发展是肉芽组织由软骨面的边缘侵入其下方，并在软骨面下进行潜行性破坏，最后将使整个软骨面及其附着的骨组织分离，软骨面坏死和脱落，骨端松质骨结核的脓液可穿破软骨面，进入关节腔，引起软骨和滑膜的病变，此时，构成关节的三种组织都已感染结核，故称为全关节结核，此期病变称为全关节结核阶段，软骨面破坏较少，而病变不再发展;经过积极的功能锻炼，大部分的关节功能可恢复正常，此期病变可称为早期全关节结核阶段，若大部分软骨面被破坏，关节功能将严重丧失，甚至发生纤维性强直或骨性强直，这阶段就称为晚期全关节结核阶段。

1.症状和体征

常见于青壮年，男性略多于女性，发病比较缓慢，常有扭伤史，主要表现为踝部肿胀，疼痛和跛行，单纯骨结核初起疼痛不明显，休息则轻，劳累则重，转变为全关节结核时疼痛剧烈，本病晚期，关节呈纤维性或骨性强直时，疼痛会减轻或消失。

检查时单纯骨型结核肿胀常限于骨病灶附近，滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围，踝关节功能受限，主要表现在背伸跖屈方面，如累及距跟关节，则内，外翻运动减少或消失，跛行与疼痛，畸形程度成正比，疼痛和畸形严重，跛行就显著;有时须扶拐行走。

X线表现，单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿胀，在踝关节的侧位片上，正常脂肪透亮区被推开，压缩变窄或消失;关节内积液多时，可见关节间隙增宽。

单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏，磨砂玻璃样改变或死骨形成。

由单纯滑膜转变为全关节结核时，可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏，晚期关节破坏严重，出现畸形或强直。

(一)治疗　　

1.单纯滑膜结核

除总的治疗原则外，可自关节前方胫前肌和 长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。　　

滑膜切除术也是常用的方法。切口可在踝关节外侧，围绕外踝做弧形切口，以便同时切除关节前方和后方的滑膜组织，并能对整个踝关节的软骨面及其边缘骨板进行探查，防止遗漏小的隐匿病灶。术后用小腿石膏托固定3周，后进行功能锻炼。　　

2.单纯骨结核

根据病变的不同部位选用合适的手术切口，显露病灶并清除，注意勿进入病变尚未侵犯的关节内。病灶清除后，如骨洞过大，可取自体髂骨植入。　　

3.早期全关节结核

及时做病灶清除，保留关节的功能，显露关节后，先切除水肿肥厚的滑膜，再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。　　

4.晚期全关节结核

多需做病灶清除，对15岁以上的病人同时做踝关节融合，将踝关节融合于90°～95°位。　　

手术方法如下：　　

(1)腓骨固定法：采用腓骨下端直切口，远端向前转弯。于外踝上6～8cm、处截断腓骨，将远段骨的前面胫腓之间切开，保留其外侧及后侧软组织，并将此段骨向后翻开，将其内侧面凿成粗糙面，待病灶清除和残留软骨面切除后，将胫骨下端和距骨体外侧凿成粗糙面。将后翻的腓骨复位，用3枚螺丝钉固定于胫骨下端和距骨体外侧。固定时注意距骨应在内外翻中立位，术后用小腿石膏托固定，拆线后改用行走小腿石膏靴固定3个月。　　

(2)胫骨片滑动植骨法：经踝前方途径显露出踝关节，将足尽量跖屈，显出整个胫骨下端和距骨体的关节面。病灶清除后，切除残余软骨面。在胫骨下端凿一长5～6cm、宽2.5cm的骨皮质。在距骨背面相应位置凿出宽2.5cm、深1.5cm的骨槽。将胫骨片下滑置入距骨的骨槽内，并使胫骨下端与距骨体紧密对合，胫骨片用2枚螺丝钉内固定。术后处理同上。　　

(3)加压融合法：取外侧或前侧途径手术。清除病灶，切除残余的软骨面，骨粗糙面对合后在胫骨下端和跟骨穿骨圆针，安放关节加压器，进行加压融合。　　

以上三种融合术中，加压融合法效果好，操作简单，融合时间短，骨性融合率高。　　

(二)预后　　

单纯性结核阶段，治愈后，关节仍能保留大部或全部功能。而晚期全关节结核，即使治愈，也丧失关节活动功能。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

根据患者病史，年龄，症状，体征，X线和实验室所见，诊断一般不困难，但单纯滑膜结核，有时需作滑膜活检和关节液细菌培养，来进一步诊断。

本病应与类风湿性关节炎，色素绒毛结节性滑膜炎，踝扭伤，慢性骨髓炎和大骨节病等鉴别。

本病晚期，关节可合并纤维性或骨性强直。