HIV相关呼吸道感染

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)又称艾滋病毒，HIV主要破坏CD4 T细胞，导致机体细胞免疫功能损害，最终并发严重机会性感染和肿瘤，本病传播迅速，发病缓慢，病死率极高。

(一)发病原因

1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组，反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。

(二)发病机制

HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组，反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心，HIV进入体内，其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合，并进入细胞内大量复制，繁殖，破坏辅助T细胞(T4H);HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体，形成巨核细胞，使TH细胞数减少，受到HIV感染后，机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用，使CD4细胞致死，结果导致CD4细胞下降，功能亦受损伤，如对特异性抗原和非特异性抗原刺激反应下降，辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低，HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能，NK细胞有抑制作用，总之，HIV/AIDS者机体的免疫功能尤其细胞免疫机制受到损伤，这是导致机体极易招致感染的主要原因。

HIV/AIDS者中肺部感染发病率高，究其原因目前尚不完全清楚，近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一，细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低;支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高，HIV病毒负荷量与CD4 细胞耗竭呈线形相关，而血液中CD4 细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性，感染类型及其病原谱的重要指标。

HIV/AIDS患者CD4 细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关，如鸟-胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4 计数<50/μl，CD4 计数均数与主要肺部感染病原体类型关系详见表3。

1.症状

HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见，其发生率随着CD4 计数下降而升高，Huang等报道12000例随访患者中咳嗽占27%，呼吸困难占23%，另外发热占9%，总体上说临床表现缺乏诊断特异性，因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽，呼吸困难等呼吸道症状，但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的，例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳，前者通常需考虑细菌性肺炎，后者则以PCP多见，Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)=2.5，95%CI=1.1～5.4;P=0.03;相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.0～4.9，P=0.008，症状持续时间也有一定参考值，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌肺炎常急性起病，症状持续3～5天，PCP通常亚急性起病，典型症状持续2～4周，Kovacs等报道HIV并PCP的临床症状持续时间平均为28天，发热和体重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝杆菌或真菌感染等，肺外症状有助于诊断，如CD4 <200/μl时患者出现呼吸系症状及头痛，应考虑新生隐球菌肺炎和脑膜炎。

2.体征

HIV并发肺部感染可出现发热，心动过速，发绀，低血压常提示为一种急性病程(如细菌性败血症)，血氧饱和度下降可作为疾病严重的重要指标之一，有报告血氧饱和度是检测PCP的敏感指标，但缺乏特异性，50%PCP肺部体检未见异常，部分患者可闻及吸气性(相)双侧喀啦音，细菌性肺炎可有实变或胸腔积液体征，神志异常且有肺部病变， CD4 <200个/μl时则考虑新生隐球菌感染;中枢神经系统症状合并肺部异常体征，提示弓形虫感染可能。

HIV/ADIS患者机会性感染的化学预防近年来已积累了一定经验，但仍存在不同观点。表6系美国疾病控制中心制定的预防用药建议，有重要参考价值。 保健品查询 Breakline HIV相关呼吸道感染中医治疗方法 　　

本病病机是正气不足疫毒内侵，本虚标实，以正气不足为焦点。治疗应扶正为主，调动机体抗病能力，提高机体的免疫功能，尤其是调补脾、肾、肺三脏更具有重要意义。但又要抑制或消除致病因子、排除病理产物。所以辨证论治和辨病论治相结合为治疗的一个基本原则。　　

辨证论治：根据本病初起多以实为主，继而疫毒伤脏，以虚为主。当出现以病理产物时则又虚实夹杂等不同病机变化，分为如下几型。　　

(一)邪伤正气证.方药用银翘散合玉屏凤散加减。药用金银花、连翘、板蓝根、桔梗、川贝、牛蒡子、蒲公英、天花粉、防风、白术、人参、甘草。若兼有手足心热、低热、干咳等加生地、麦冬、知母、玄参;如兼高热、神昏以白虎加人参汤合用。　　

(二)邪热蕴肺证.方药泻白散合麻杏石甘汤加减。药用黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、瓜蒌、川贝、苏子、橘红、石膏、杏仁、天竺黄。如痰涎盛者加半夏、胆南星等。　　

(三)热陷营血证.方药犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减。药物用水牛角(代犀角)、羚羊角、生地、赤芍、丹皮、丹参、栀子、连翘、金银花、玄参、黄芩、紫草、石菖蒲、石膏等。如神昏、惊厥、抽搐等，可选用成药“三宝”服用。　　

(四)脾胃虚弱证.方药六君子汤加减。药用黄芪、党参、白术、山药、茯苓、黄精、柴胡、陈皮、砂仁、当归、甘草等。如心悸者合归脾汤加减，如久泻不止、腹痛者加制附子，白术改为焦白术等。　　

(五)肾精不足证.方药六味地黄丸合河车再造丸加减。药物用牛膝、紫河车、生熟地、天门冬、麦门冬、阿胶、龟板、别甲、白芍、五味子、肉苁蓉、玄参、山萸肉、丹皮等。如低热、干咳、咽痛者加重养阴润肺之品;如形寒肢冷、小便频数加附子、肉桂、巴戟天。　　

(六)肝肾阴虚证.方药六味地黄丸合二至丸加减。药物用生熟地、山萸肉、泽泻、丹皮、麦冬、鳖甲、枸杞子、酸枣仁、菊花、知母、当归、旱莲草、女贞子等。如眩晕欲仆合镇肝熄风汤加减。　　

(七)气阴两虚证.方药黄芪生脉饮加减。药用黄芪、党参、麦冬、五味子、知母、炒白芍、地骨皮、女贞子等。如咳嗽、气短、畏风、肺气虚者可合补肺汤加减。　　

(八)痰凝血瘀证.方药桃仁四物汤加减。药用桃仁、赤芍、川芎、水牛角、南星、半夏、山慈菇、夏枯草、乳香、没药、牡蛎、贝母、党参、蜈蚣、桔梗、白芥子、竹茹等。如体质弱者可合用补气、滋阴、养血之品。

治疗: 　　

HIV/AIDS肺部各种病原体感染治疗参见各相关章节，其抗微生物治疗与一般患者基本相同，但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应发生率较高且严重，应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4 和病毒含量。若CD4 <500/μl 和病毒含量每毫升>500拷贝者有治疗指征;CD4 >500/μl和病毒含量>500拷贝者是否治疗尚无统一意见，若病人合作则可以治疗;CD4 <200/μl而病毒含量低于可检测水平者，不治疗，定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs)和一种蛋白酶抑制剂(PI)，见表5。

预后: 　　

HIV感染者无症状期可达10年以上。进展为AIDS者病死率很高。平均存活期为12～18个月。同时合并KS及PCP者病死率最高。1年病死率为50%，三年病死率为80%，病程5年几乎全部死亡。

HIV/ADIS患者机会性感染的化学预防近年来已积累了一定经验，但仍存在不同观点，表6系美国疾病控制中心制定的预防用药建议，有重要参考价值。

诊断标准

1.HIV感染的线索及其确认：我国已进入HIV感染流行的迅速上升期，而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足，因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能，对高危者(同性恋和异性恋有多个性伴侣者，静脉嗜毒史，进口血制品或未经HIV检测的血液输注史，其他性传播性疾病史，高流行国家或地区居留史)尤应警惕，必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。

2.HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查

(1)血白细胞计数：HIV感染者并发肺部细菌性感染，血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值)，伴核左移，HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。

(2)血清LDH：PCP时血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性，LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差，LDH值与PCP治疗反应及预后相关。

(3)动脉血气：HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常，如低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差[PO2(A-a)]加大，低二氧化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性，对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院，或是否用糖皮质激素有帮助。

并发各种严重的细菌，真菌和(或)病毒性感染。