股骨转子下骨折

股骨转子下骨折，是指自股骨小转子至股骨干中段与近端交界处­­­­­——即骨髓腔最狭窄处之间的骨折。发生率占髋部骨折的10%～34%。其年龄分布有2组，20～40岁及60岁以上。老年组骨折多由低能量创伤所致，年轻组骨折多由高能量损伤造成，常合并其他骨折和损伤。股骨转子下骨折的死亡率各作者报道不同，从8.3%～20.9%。由于股骨转子下生理应力分布特点，手术治疗有较高的骨折不愈合及内固定物失用率，骨折发生后，在肌肉的牵拉下，股骨干发生短缩，外旋畸形，股骨头颈外展、后倾，因此，股骨转子下骨折的治疗目的，是要矫正股骨干的内收，短缩、外旋及股骨头颈外展及后倾、外旋，恢复髋关节内收肌的张力，从而恢复肢体功能。因此，对于股骨转子下部位生物力学特点的了解，对于骨折类型的分析，以及各类内固定物的应用及适应证的认识，将直接影响治疗效果。

(一)发病原因

常为直接暴力所致。

(二)发病机制

单纯转子下骨折多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起，不少病例骨折为粉碎性，而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人，可因平地摔跌等较轻外伤引起。

转子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲，外展，外旋移位，远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上，向内，向后移位。

a伤后局部明显疼痛，肿胀，急肢内收，短缩畸形，局部出血较多，常伴有失血性休克，由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。

1. Seinsheimer分型

Seinsheimer根据骨折块的数量，位置及骨折线的形状提出分为5型(图1)。

Ⅰ型:骨折无移位或移位<2mm。

Ⅱ型:骨折移位为两个骨折块，又分为3亚型，ⅡA小粗隆下横行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近侧骨折块，ⅡC螺旋骨折，小粗隆在远侧骨折块。

Ⅲ型：有3个骨折块，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。

Ⅳ型：粉碎性骨折，有4个骨折块或更多。

Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。

2.Russell和Taylor分型

Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，这2个影响治疗因素，提出1种分型：

Ⅰ型：骨折线未后延至梨状窝，ⅠA型骨折中，折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块;ⅠB型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至狭部区域。

Ⅱ型骨折，骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，ⅡA型骨折，自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝，但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块;ⅡB型骨折骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小粗隆的连续性丧失。

(一)治疗

股骨转子下骨折的治疗，可分为保守治疗和手术治疗，常用的保守治疗方法是患肢股骨髁上牵引，股骨近端均为强大的肌群包绕，骨折后骨折端受肌肉牵引而发生明显畸形，骨折近端在内收肌，外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲，内收，外旋，骨折远端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下轻度外旋，在所有肌肉收缩作用下骨折端出现明显短缩畸形，牵引治疗可以控制短缩，但对于其他畸形则难以矫正，另外，牵引时患肢需置于90°/90°体位(屈髋90°屈膝90°)，这在成人很不易维持，牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙，因而延长愈合时间，由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定症状，主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛，骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移，髋关节外展肌松弛，从而造成臀肌步态，骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因，Waddell报道非手术治疗股骨转子下骨折满意率只有36%，因此，目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。

手术治疗的目的是，解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。

(1)Enders针：20世纪70～80年代，许多医师应用Enders针治疗股骨转子下骨折，由于Enders针固定强度较弱，其结果不甚满意，Pankovich等人应用Enders针的结果显示，愈合率100%，由于畸形需要再手术者30%，对于稳定型骨折(横断及蝶形型)Enders针则不足以控制旋转，成角及短缩，术后需加牵引维持3～6周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复，目前，除特殊情况外Enders针很少应用。

(2)传统髓内针：髓内针固定的牢固程度，主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度，股骨转子下骨折的近端髓腔宽大，至中部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽，只有髓腔最窄处与髓内针相接触，年轻的病人，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用，而在老年人，由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小，常造成骨折端内翻及复发短缩，因此，传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。

(3)钢板螺钉：应用一般直钢板固定股骨转子下骨折非常困难，由于螺钉只能横行穿过钢板，骨折近端的固定力臂太短，无法施行牢固固定，解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉，其特点是，螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样便可使骨折近端得以充分固定，此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺钉之间有一固定的角度，目前常用的钢板螺钉可分为2类：①滑动加压螺钉(Richards钉，DHS等)，②角度钢板。

滑动加压螺钉，对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定，其优点是，加压滑动螺钉为中空结构，术中先用导针定位，位置满意后将螺钉穿过导针拧入股骨头颈，手术操作简易，对粉碎骨折不易复位者，可先拧入滑动加压螺钉，然后与钢板套管连接，钢板固定后骨折即已复位，骨折远端至少需要4枚螺钉固定，对不稳定型骨折，股骨头颈部加压螺钉不能很好地控制旋转，因此常需再加一枚拉力螺钉来加强固定，130°滑动加压螺钉入点位置较低，对高位股骨转子下骨折，其入点与骨折部位较近，稳定性降低，另外附加拉力螺钉也不易选定合适拧入位置，因此，对高位股骨转子下骨折，多应用髁加压螺钉(DCS)固定，由于DCS角度为95°，入点较高，另外可通过钢板拧入1～2枚拉力螺钉至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。

角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料，根据骨折部位的高低，可选择90°或130°角度钢板(图2)，角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺钉能较好地控制旋转，但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂，需准确定位，另外插入前需充分开好骨窗，否则入点部分将会劈裂，由于角度钢板为偏心位固定，与Richards钉，DHS相比，固定后钢板上所承受的弯曲应力更大，根据骨折复位后的稳定程度常需在钢板对侧植骨，以尽快恢复钢板对侧骨骼的连续性，减少钢板疲劳断裂的发生。

(4)带锁髓内针：近年来，带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折，其优点在于，闭合复位下操作，手术创伤小，对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度(图3)。

常用的标准带锁髓内针有Zickel钉，Russell-Taylor重建钉等，Zickel钉插入股骨头颈部位为三叶状，通过钉杆近端孔插入并与钉杆锁定，由于三叶钉与钉杆之间角度固定，故可有效地防止内翻畸形发生(图4)，但Zickel钉只有近端锁定，对于严重粉碎的股骨粗隆下骨折，则无法防止短缩，Russell-Taylor重建钉在近端及远端均可锁定，通过近端锁定孔可向股骨头颈拧入2枚拉力螺钉，通过远端锁定孔可拧入1～2枚全螺纹螺钉，有效地防止短缩并可很好地控制旋转，改进型Russell-Taylor重建钉(R-T Delta钉)直径较小，可用于髓腔较小或严重粉碎骨折的病人，Klemm等人曾提出，根据不同骨折类型应用带锁髓内针的基本原则：对稳定型骨折，可用非锁式髓内针，即远近端均不锁定，对位于髓腔狭窄处近端的骨折，可仅在近端锁定，对位于髓腔狭窄处远端的骨折，需行远端锁定，用于在某些情况下存在无移位的骨折块而不易发现，有报道仅在近

端锁定，术后常发生不同程度的短缩，因此，远近端同时锁定更为可靠。

术后处理：不论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习并离床扶拐活动，术后数天内病人应尽量不采取坐位，因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀，坐位影响静脉回流，有可能造成静脉血栓，病人离床后患肢可否部分负重，要根据骨折类型及内固定情况而定，稳定型骨折并有牢固固定者，可准许部分负重10～15kg，不稳定型骨折，应在X显示骨折端有骨痂连接后，开始部分负重，对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折，有人主张，在连续骨痂出现后，应将髓内螺钉取出，以恢复骨骼的负重，否则，锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。

(二)预后

手术治疗后，预后尚好。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

外伤史，伤后局部明显疼痛肿胀，伴伤肢内收，短缩畸形，骨折部出血较多，需防止失血性休克，外伤暴力较大者，应注意检查有无多发性创伤，X线检查，即能确诊。

1.髋内翻

髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症，根本原因是外展肌对股骨远端牵拉，另外插入髓针的进针点不正确造成，预防关键于第1准确插入髓针进针点，由于骨折近端屈曲，外展，外旋，很难准确选择梨状窝入点，和股骨解剖轴上开髓，必须在C型臂观察正侧位两个平面证实，有2种方法可以减少这种困难，一是内收躯干，二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端，第2个原因股骨内侧皮质结构不完整，如果是切开复位者，一定要植骨重建股骨内侧完整，间接复位者，术中注意测量髂前上棘至第1，2足趾间通过髌骨中点的力线，一般认为<10°的髋内翻是可以接受的，如果髋内翻角度大，可以行粗隆下截骨术。

2.骨折不愈合

骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂，发生内固定断裂及失效有以下3种情况：

(1)近端锁钉误锁：特别在股骨后外侧骨折，骨折近端向前移位，近端锁钉就会从股骨颈后侧折线间进入股骨头内，应当避免这种锁定，近端锁钉的正确安置需要在透视观察下锁钉在股骨头的位置，正位近端锁钉应位于股骨头中下1/3，侧位位于中心，我们经验是当股骨头锁定时，如果在正侧位2枚螺丝钉不平行，必定有1枚锁钉误锁，应仔细检查，进行纠正。

(2)髓针动力化不适时：静止锁定，可以防止肢体旋转和短缩，骨折未愈合去除远端锁钉，尤其在骨质疏松者，必然增加近端锁钉应力，结果至近端锁钉断裂，招致骨折不愈合，所以在骨折未愈合前不主张动力化，可以在骨折愈合后取髓内针前，取出远端锁钉，以达到改善骨痂质量。

(3)髓内针断裂：髓内钉断裂多发生近端锁孔处而且骨折线处，原因是骨折未愈合前，没有定期复查，患者早期完全负重引起，骨折不愈合治疗应该重新内固定及植骨术。