睾丸淋巴瘤

睾丸淋巴瘤较为罕见，约占睾丸肿瘤的5%，DoLL等总结了7743例睾丸肿瘤，其中原发于睾丸的恶性淋巴瘤360例，占4.6%，本病是60岁以上年龄组中最常见的睾丸肿瘤。

(一)发病原因

一些病人有睾丸外伤，睾丸炎或精索丝虫病史，睾丸下降不全者极为罕见，然而，至今本病发生的确切病因仍不清楚。

(二)发病机制

睾丸淋巴瘤大小变化差异很大，常累及附睾及精索和精囊，但鞘膜和阴囊皮肤极少累及，睾丸淋巴瘤有不同的结构，绝大多数报道病例具有中高级别，弥漫大细胞淋巴瘤是最常见的类型，没经验的病理医师易将原发睾丸淋巴瘤诊断为精原细胞瘤，若患者为老年，应考虑是否是淋巴瘤，该病的病变范围是诊断的最重要因素，出现淋巴结转移(疾病2级)特别是巨大的淋巴结肿大，往往预后不佳，其他诊断因素包括原发肿瘤的大小(大于9cm)，系统综合征的出现和年龄大于65岁。

大体标本：睾丸肿瘤的大体标本，肿瘤主要侵犯睾丸体，通常被完整的睾丸鞘膜覆盖，精囊和附睾一般均受侵犯，大体标本切片观察，肿瘤结构排列均匀，睾丸被弥漫侵犯，常呈结节状，可以是多发性，亦可为单发，常伴有出血及坏死，通常为灰色，浅黄色，浅红色及褐色。

显微镜下所见：睾丸淋巴瘤，几乎都是非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤极为罕见，除了个别病人组织学结构为结节性淋巴瘤外，所有的睾丸淋巴瘤均为弥漫性，然而，由于早年的病例未采用统一的分类标准，采用的术语亦不尽相同，分类中的大多数是网织细胞肉瘤，其次是淋巴细胞型淋巴瘤，后来大部分临床报告均采用Rappaport分类，在一组用该方法分类的170例病人中，弥漫性组织细胞型占76%;低分化淋巴细胞型占14%;弥漫性混合细胞型占3%;其他类型占7%，Rappaport分类中弥漫性组织细胞型淋巴瘤，实际上是一组免疫学及形态学上很复杂的疾病，基本上这种亚型被归入预后差的淋巴瘤，Paladugu等报告了20例弥漫性组织细胞型淋巴瘤，其中19例为大无裂细胞型，与大裂细胞淋巴瘤相比，大无裂型预后差且对化疗不敏感，采用国际工作方案分类法，3个系列69例睾丸淋巴瘤，47例为中度恶性，21例为高度恶性，仅1例为低度恶性。

大多数患者表现为，睾丸无痛性肿大，下坠，下坠持续几周至几个月，偶见持续几年者，少数患者有疼痛，睾丸质地坚硬，表面光滑或有结节，晚期可伴有全身症状，如：贫血，消瘦，厌食，发热，皮肤，韦氏环及周围组织受损。

除上述部位外，疾病的终末期，常发生多器官播散，包括淋巴结，骨髓，脾脏，皮肤，中枢神经系统及肺，还有的发生淋巴细胞白血病。

(一)治疗　　

最初的治疗方法包括根治性睾丸切除术，一些确实为局限性的疾病可以通过单纯睾丸切除术治愈。原发性睾丸淋巴瘤被认为是一种致死性疾病。5年生存率16%～50%，中位存活时间12～24个月。过去，常见远期治疗失败的病例。对于Ⅰ期、Ⅱ期患者，根治性睾丸切除术后，应进行主动脉周围淋巴结放疗(35Gy)。经综合治疗后，治愈率Ⅰ期为40%～50%，Ⅱ期为20%～30%。后腹膜淋巴结放疗可以改进和控制后腹膜淋巴结增长，但对长期生存影响不大。化疗可选用CHOP、COP、COMP方案。据文献报道，最好的结果是Connors和他的同事在15例Ⅰ期、Ⅱ期患者用3个疗程的CHOP化疗方案和对Ⅰ期患者阴囊放疗和Ⅱ期患者阴囊、骨盆和主动脉周围淋巴结的放疗，他们观察到在4年内，93%的患者完全缓解。　　

单纯睾丸切除后加放疗失败的病例有许多记载。疾病发展主要位于淋巴结外，包括不常见的部位，如：皮肤、胸膜、Waldeyer’环、肺、肝、脾、骨和骨髓，30%的患者中枢神经系统，包括大脑和软脑膜有病变。在最初治疗1～2年后，即可复发，特别是中枢神经系统的复发。另一种失败是5%～35%的患者出现对侧睾丸病变。　　

总之，以多柔比星为基础的化疗可以提高局部睾丸淋巴瘤的生存率，Ⅰ期患者不用放疗仍可以取得非常好的疗效，区域淋巴结放疗常用于工期和Ⅱ期的患者。小剂量放疗(在10～15天内25～30Gy)可以排除对侧睾丸发病的危险。在老年患者中应用该方案疗效较好，并将该方案推荐给所有原发性睾丸淋巴瘤患者，但该方案对中枢神经系统的预防作用仍有争议。Connors和他的同事并未观察到使用综合方法治疗患者中枢神经系统病变的病例，而Moller和他的同事观察到系统化疗不能防止复发。鞘内治疗无效，因为失败的病例中有脑实质的受累，鞘内化疗和头颅放疗的预防通常被认为是具有相当毒性和对老年身体有害的。　　

局部疾病的处理：每例患者均应做睾丸切除+精索静脉高位结扎术，明确诊断后，对ⅠE及ⅡE期病人，采用放射治疗或放射治疗+化学治疗。过去认为根治性睾丸切除术是局限性睾丸淋巴瘤的主要治疗手段，但结果表明即使是很早期的病人，手术后仍然有大约40%的病人死于全身播散。手术后放射治疗不能减少远处播散。尽管放射治疗是ⅠE及ⅡE病人的主要治疗方式，但是放疗后50%以上的病人仍会复发。目前认为，ⅠE及ⅡE期患者术后联合化疗应视为常规。对那些不能耐受或拒绝化疗的病人，选用放射治疗。放疗野应包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结。　　

Ⅲ～Ⅳ期病人应用联合化疗，但早年的治疗结果很差，只有为数不多的病人存活2年以上。疗效与治疗强度有关。近年来采用较强的联合化疗对晚期高危淋巴瘤患者的完全缓解率(CR)达23%～87%，2年生存率和潜在治愈率达22%～92%。这些药物在晚期睾丸淋巴瘤患者中也产生类似结果。　　

中国医学科学院肿瘤医院1974～1994年15例原发睾丸的NHL，除1例为伯基特淋巴瘤外，另外14例均为弥漫性大细胞淋巴瘤，其中弥漫性混合细胞型3例;弥漫性大无裂细胞型2例;弥漫性大细胞型2例;弥漫性大裂细胞型2例;T成免疫细胞型2例;成淋巴细胞型1例;B成免疫细胞1例;网织细胞肉瘤1例(过去诊断)。年龄7～71岁，中位年龄55岁，ⅠE及ⅡE期11例，术后均做放疗和(或)化学治疗，治后生存时间5～250个月，中位生存时间为28个月，其中3例生存60个月以上，后在Ⅲ～Ⅳ期4例患者中，生存时间为4～36个月，中位生存时间为18个月。说明临床分期是影响预后的重要因素。另外，我们对不同的组织学亚型与生存的关系做了分析，发现弥漫性成淋巴细胞型及伯基特淋巴瘤的预后最差，生存期分别为4及5个月。生存60个月以上的3例患者，1例为大裂细胞型,1例为T成免疫细胞及1例网织细胞肉瘤。2例患者在确诊后发生皮肤及皮下侵犯，未发现中枢神经系统侵犯，亦未发现韦氏环及周围组织受侵的表现。15例患者中5例做对侧睾丸预防性照射，未发现对侧睾丸复发。3年内有6例病人死于全身播散。　　

中枢神经系统及对侧睾丸，由于睾丸淋巴瘤患者对侧睾丸及中枢神经系统受侵的机会很大，中枢神经系统的预防治疗应该考虑。自20世纪50年代初起Christie医院，对所有睾丸淋巴瘤患者采用对侧睾丸预防性照射的方法，未发现对侧睾丸复发。所以，认为预防性睾丸照射法是成功的。至于中枢神经系统是否做常规预防治疗，有待进一步做前瞻性随机分研究确定，但有的作者报告，预防性鞘内给MTX可以减少中枢神经系统复发的可能性。　　

(二)预后　　

睾丸肿瘤的预后很差，中位存活期为9.5～12个月。有报道睾丸淋巴瘤的治疗结果，总的5年生存率为12%(62/517)。大多数患者在诊断后2年内死于全身播散。Gowing报告了128例睾丸淋巴瘤患者，2年内死亡率为62%，通常在确诊后的半年内发生全身播散。　　

预后与临床分期密切相关，Read分析了52例ⅠE及ⅡE期病人的5年生存率为40%。Ⅲ～Ⅳ期无一例生存5年以上。另外，病理亚型也是影响预后的重要因素。

本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

睾丸淋巴瘤主要依赖获取原发肿瘤组织学标本确诊，另外，需注意主动脉附近区域淋巴结和远端转移包括Waldeyer淋巴环，肺，骨，胸膜，皮肤和中枢神经系统，腹膜后腔和胸腔CT扫描对该病诊断及分期有帮助，因骨髓和中枢神经系统会受侵犯，故应做骨髓和脑脊液细胞学检查。睾丸淋巴瘤的确诊依赖于病理，病理分型后，再详细询问病史，有无B症状，如发热，盗汗或体重减轻，查体时应注意对侧睾丸是否有肿块，膈肌上下的淋巴结是否受侵，肝，脾是否肿大，特别注意韦氏环及周围组织和皮肤有无受侵。

鉴别诊断

睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤，有时也被误诊为胚胎癌，误诊率可高达30%～35%，由于治疗的方法不同，正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要。

Gowing认为睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征，有助于与精原细胞瘤鉴别：

①细胞较小且胞质少，核/质比例高;

②细胞浆内糖原含量少(精原细胞瘤胞质内糖原含量很高);

③弥漫性小管间侵犯，可见到残留的小管，即使深深地埋在肿瘤中，仍可见残存小管;

④网状纤维染色，可见，小管周围被网织层所包绕，出现特有的形态;

⑤静脉壁特征性侵犯;

⑥睾丸周围无管内播散;

⑦缺乏间质肉芽肿反应;

⑧主要发生在老年人。

胚胎癌具有上皮样特征，通常形成肉芽，乳头或小管结构，而且在一些病人中血清甲胎蛋白(αFP)和(或)绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高，因此，测定这些标记物有助于鉴别诊断。

另外，还需与肉芽肿性睾丸炎，假性淋巴瘤，浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别。

1.合并中枢神经系统

病变主要是脑膜，硬膜外腔和脑实质，Turner等报告了30例睾丸淋巴瘤，9例有中枢神经系统侵犯，其中5例脑膜受侵，2例硬膜外，1例脑实质及1例硬膜外腔，脑膜均受侵犯，Read报告了51例睾丸淋巴瘤，9例中枢神经系统受侵，与组织学亚型有关，成淋巴细胞及弥漫性未分化型最常见，弥漫性组织细胞型及弥漫性分化差的淋巴瘤次之。

2.合并肺浸润的机会也很常见

Sussman等报道37例病人，9例发生肺侵犯，Read报道了51例睾淋巴瘤，8例肺受侵，而不同作者报道的尸检结果，肺侵犯的发生率高达50%～86%。