肝肿瘤

与成人相同，小儿继发性肝肿瘤较原发性肝肿瘤更常见。原发性肝脏恶性肿瘤占小儿肿瘤的1.2%～5%，其中最常见的是肝母细胞瘤(hepatoblastoma)和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)。

(一)发病原因

肝癌的病因，经过许多研究，虽有一定认识，但其原因迄今尚未明了，目前研究认为致病因素：

1.肝硬化:肝细胞肝癌的患者约80%合并有肝炎肝硬化，而且多数病人是大结节性肝硬化，这可能由于肝细胞变性坏死，间质结缔组织增生，纤维间隔形成，残留肝细胞结节性再生，形成小叶，在反复增生过程中肝细胞可发生变异最终导致癌变。

2.病毒性肝炎:乙型肝炎与肝癌的关系较为密切，HbsAg阳性的病人，肝癌发生率明显高于HbsAg阴性病，丙型肝炎与肝癌的发生也有密切的关系。

3.含有黄曲霉素的食物被摄取后，经消化道吸收，到达肝脏，引起肝细胞变性坏死，继而增生癌变。

4.化学致癌物现已明确的有硝酸盐和亚硝酸盐等。

5.机体的免疫状态肝癌的发生一般和抗体的免疫功能低下有关，尤其是和细胞免疫功能低下有着密切的关系。

(二)发病机制

肝母细胞瘤多为单病灶，位于肝右叶，可有或无包膜，切面灰白至棕色，有出血，骨化及坏死区，1967年Ishak和Gkunz将肝母细胞瘤分为两型：上皮型和上皮-间叶型，纯上皮型肿瘤呈结节状，切面均匀一致，由两类细胞组成，其一为胎儿型细胞，形似胎肝细胞，常排列成两个细胞厚的不规则肝板，细胞大小不一，但常小于正常的肝细胞，胞浆嗜酸性，含糖原，核圆形或椭圆形，嗜碱性，有少数核分裂象，其二为胚胎型细胞，分化稍差，排列成束状，细胞小而染色深，胞浆少，含少量或不含糖原，核染色深，常见核分裂象，混合型肿瘤切面由胶原纤维分隔呈分叶状，可见胎儿型细胞和胚胎型细胞分布区，由网状纤维支持，原始间叶细胞为长梭形，胞浆少，可见骨样组织，近年，CCSG(Children’s Cancer Study Group)，SWOG(Southwest Oncology Group)和POG(Paediatric Oncology Group)根据Weinber和Finnegold的建议将肝母细胞瘤分为胎儿型，胚胎型，粗梁型和小细胞未分化型(间变型)，肝细胞癌含有分化好的大多角形细胞有嗜酸性胞浆，细胞形成肝索结构，周围被血管窦包绕，两种肿瘤均可见髓外红细胞增生灶，也多侵犯肝右叶，约半数病人肿瘤侵及右及左叶或为多中心性，最常转移到肺，腹腔内局部扩散也不少见，较少见的是转移到中枢神经系统。

小儿多以不规则局限性肝肿大为最初症状，肿块位于右腹或右上腹部，病史中常记述肿瘤生长迅速，有的可达脐下或超越中线，表面光滑，边缘清楚，硬度中等，略能左右移动，无压痛，早期除有轻度贫血外，一般情况多良好，晚期则出现黄疸，腹水，发热，贫血，体重下降，腹壁可见静脉怒张，并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难，约20%肝母细胞瘤病例有骨质疏松，严重者可导致多发骨折。

很多病人就诊时有贫血和血小板增多，尤多见于肝母细胞瘤患儿，肝母细胞瘤患儿的肝功能常正常，但肝细胞癌病例因并发于肝炎或肝硬化，血清胆红素，碱性磷酸酶和转氨酶可能增高，60%～90%肝细胞癌病例和90%以上肝母细胞瘤病例的甲胎蛋白增高，肝母细胞瘤病儿尿内胱硫醚(cystathionine)排泄增多。

其他原发性肝肿瘤常见的有海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种，前者因肿瘤生长可压迫肝组织，使肝细胞变性，有时肿瘤内有动静脉短路，可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡，小的血管瘤生长慢，可无临床症状。

血管内皮细胞瘤属于恶性，肝内有血窦形成，临床上可有疼痛，高热及黄疸，病程缓慢，但预后不佳。

肝错构瘤，畸胎瘤及单发或多发肝囊肿等均极少见。

(1)肝热血瘀型：上腹胀满，疼痛拒按，可触坚硬包块，胸胁窜痛，烦热口干，口苦欲饮，便干溺黄。或短赤，肤燥无华，舌质淡或暗红，时有齿痕，苔白厚，脉弦数或弦滑有力。治当清肝解毒，活血化瘀，软坚散结，培土固元。药用半枝莲、板蓝根、蛇舌草、七叶一枝花、蟾皮粉、蜈蚣、柴胡、白芍、元胡、田三七、丹参、干七、海藻、生牡蛎、夏枯球、白术、晒白参、茯苓、木香、另用人工牛黄引药入肝。便干结加知母、大黄，痛加威灵仙、五灵脂、蒲黄、徐长卿等，实际就是“华虎内攻汤”加减运用。　　

(2)肝盛脾虚型：表现为上腹包块，胀顶不适，消瘦乏力，倦怠气短，腹胀纳少，食后胀甚，眠差转侧，口干不饮，大便溏数，溺黄短，甚则黄疸，腹水，下肢浮肿，舌质胖，苔白腻，脉弦细。治则健脾益气，泻肝消结。药用白术、党参、茯苓、薏米、半枝莲、板蓝根、七叶一枝花、白花蛇舌草、蟾皮、绵茵陈、柴胡、厚朴、人工牛黄(冲)、夏枯球、生牡蛎等。随症加减。如气短乏力甚者加晒白参、太子参;腹胀满重者加槟榔、木香;腹水黄疸去蜈蚣加泽泻、车前子、公英、徐长卿;有淋巴转移者加猫爪草、半夏、贝母、猫眼草。　　

(3)肝肾阴亏型：表现膨胀肢肿，蛙腹青筋，四肢干瘦，短气喘促，唇绛口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚者神志不清，语无伦次，寻衣摸床，或上下血溢，舌光无苔，舌质红绛，脉细数无力。治宜滋水涵木，益气育阴。药用山芋肉、枸杞子、女贞子、知母、生地、白芍、西洋参、生晒参、麦冬、仙鹤草、半枝莲、蛇舌草、板蓝根、七叶一枝花等。　　

本型已属晚期的后期，多有危症出现，若浮水胀甚，重用木香加降香，以理气;神昏谵语，(肝性脑病)加羚羊角粉和安宫牛黄丸，醒脑净，清脑开窍;上下溢血，加鲜旱莲草，鲜藕节(汁)，水牛角或青羊角等。

(一)治疗　　

最有效的治疗是手术切除病变，良性或恶性肿瘤均可手术切除，约95%病例的病变可做完整切除。手术后4～6周肝组织可迅速修复，此时应复查CT及AFP和B超以作为日后复查的基础。肿瘤相对的对放疗不敏感，联合应用顺铂与多柔比星(阿霉素)对肝母细胞瘤有效，可使不能切除的肿瘤转变为能手术切除的病变，并可清除肺转移灶。　　

广泛的良性肝肿瘤不能行肝切除者，目前尚无有效疗法。对侵及左、右肝叶的不能切除的血管瘤患儿，对引起心力衰竭的肝血管瘤如不能切除，可做肝动脉结扎。目前主张做肝动脉插管栓塞治疗。　　

(二)预后　　

肝母细胞瘤经手术完整切除，存活率为85%，而肝细胞癌的存活率仅9%～35%。不完整切除肿瘤的患者常有局部复发而最终死亡。肝移植的结果也不乐观。　　

其他原发性肝肿瘤常见的有：海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种,前者因肿瘤生长可压迫肝组织使肝细胞变性，肿瘤内有动静脉短路时，可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡。血管内皮细胞瘤可因肿瘤生长慢而无临床症状。　　

血管内皮细胞瘤属于恶性，病程缓慢，但预后不佳。　　

广泛的良性肝肿瘤不能行肝切除者，目前尚无有效疗法。

小儿肝细胞癌常并发于肝硬化或原有的肝实质病变，如继发于胆道闭锁及巨细胞肝炎的肝硬化发生肝恶性瘤的病例增多，应积极防治。

诊断标准

根据上述临床表现和实验室，辅助检查结果可以论断，临床诊断要点：

1.既往肝炎史。

2.肝区疼痛和其他临床症状。

3.AFP>400µg/L持续4周以上，或者AFP>200µg/L持续8周以上。

4.B超，CT发现肝脏有占位性病变，可除外转移或良性肿瘤。

鉴别诊断

首要区别肝大的原因，是否为代谢性疾病，良性肝肿瘤，如肝海绵状血管瘤以及肝的转移瘤如神经母细胞瘤，经甲胎蛋白测定，超声波探测和CT或核磁可协助诊断。

用静脉肾盂造影检查，可与腹膜后肿瘤如肾母细胞瘤，神经母细胞瘤，畸胎瘤相鉴别。

常并发黄疸，腹水，骨质疏松，可导致多发骨折，贫血和血小板增多等。