肝动脉闭塞

由于肝脏的双重血供，肝动脉闭塞引起的肝脏梗死少见。肝动脉闭塞可由动脉粥样硬化、栓塞，血栓形成、血管炎或低血压休克引起，偶尔在妊娠或口服避孕药后亦可发生肝动脉血栓形成。本病发病急骤，病情凶险，除非早期诊治，病死率高。肝动脉闭塞极其少见，本病很少能于死亡前作出诊断。其后果取决于闭塞的部位，以及可形成侧枝循环的范围。若闭塞位于胃、十二指肠动脉及胃右动脉起源的近端，则往往有足够的侧枝循环形成，因而患者能继续生存;若闭塞位于这些动脉起源的远程，则其结果随动脉的种类而异。曾有人报导因手术时不慎结扎肝动脉而致死亡的病例，但亦有能恢复者。继续生存的患者，建立了经膈动脉或肝包膜下动脉的良好侧枝循环。血栓形成缓慢的患者预后较突然阻塞者为佳。若同时发生门静脉阻塞，则往往致命。肝动脉闭塞的后果是肝脏梗塞，文献报导真正的肝脏梗塞仅123例。本病属中医腹痛、脱证等病证范畴。

(一)发病原因

肝动脉闭塞的原因可为栓塞，血栓形成，外来压迫，血管壁增厚和医源性因素等，结节性多动脉炎，亚急性心内膜炎脱落的栓子;炎症，肿瘤浸润及肝动脉受损伤时血栓形成;恶性肿瘤的外来浸润和压迫;动脉硬化时的血管壁增厚，内膜破坏，增生或脱落，继发血栓形成以及外科手术时的不慎结扎等，均可导致肝动脉闭塞，近年来随着介入技术的普及，在导管造影检查或介入栓塞治疗中，导致肝动脉栓塞者有上升趋势，故严格选择适应证，严格技术操作规范，以便尽可能减少意外和不良后果。

(二)发病机制

肝动脉闭塞的后果是肝脏梗死，若同时发生门静脉阻塞，则往往致死，肝动脉阻塞发生于正常肝的病死率高于肝硬化患者，肝脏梗死大小视侧支动脉循环范畴而定，病变区的中央苍白，其四周充血出血：中央区见大量肝细胞坏死，周围虽有肝细胞坏死，但汇管区无大的改变，梗死区内的肝细胞杂乱与不规则。

中老年病例居多，发病急骤，突发右上腹剧痛，大汗淋漓，面色苍白，脉搏细速，血压下降，肝区压痛和叩击痛，肌紧张，黄疸迅速加深伴发热，肝功能损害明显，凝血酶原时间急剧延长，且非维生素K治疗所能恢复，多可伴有肠麻痹，少尿，休克和昏迷状态，并且很快死亡，若患者渡过急性期，应注意各系统内脏功能变化及所出现的相应的症状和体征，如脾脏肿大，胰腺肿胀，肠道缺血性表现，肾缺血引起少尿，无尿或尿毒症等。

肝动脉闭塞治疗应重视饮食及生活调理，加强身体的抗病能力，延缓病情的发展。

肝动脉闭塞中西医结合治疗：国内尚未见中西医结合治疗研究本病的报道，但对本病中医药治疗，在肝科急诊中医药治疗研究是值得开拓的领域。根据本病特点，活血逐瘀同时佐以辛香温通之品如麝香、葱白等，再结合大剂量抗生素，对迅速改善症状有较好疗效。

肝动脉闭塞治疗原则：为抗休克、镇静、止痛、解痉、祛聚、供氧和抗生素应用，同时给予护肝治疗。低分子右旋糖酐可改善内脏的微循环，血浆及其代用品可缓解休克。有条件者应送ICU，充分供氧或人工辅助呼吸，由麻醉医师配合，同时给予解痉、镇痛、静脉快速补液等，以使病人渡过休克及血管痉挛期，期待侧支循环的代偿，同时进一步查明病因、病变部位，以争取针对病因、病情做进一步的处理，如取栓、溶栓等措施。

辩证论治

1.肝络瘀阻 主证：突发右胁或右上腹疼痛，痛势较剧，拒按，痛处不移，难以转侧。身目发黄，尿黄，烦躁或神昏，舌质青紫，脉弦涩。 治则：活血化瘀，疏肝止痛。 方药：少腹逐瘀汤加减。当归、川芎、赤芍各15g，生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索各10g，肉桂、干姜、小茴香各6g，三棱、莪朮、红花各10g。并定时吞服三七粉。伴见神昏者可送服紫雪丹以凉肝开窍。

2.肝气闭阻，阳气衰微 主证：神志昏迷、大汗淋漓、面色苍白、鼻鼾息微，手撒肢厥，二便自遗。右胁疼痛拒按，身目黄染，舌质淡、或口唇舌青，脉微欲绝。 治则：回阳救逆。 方药：参附汤频频送服：人参10g，熟附片15g，生姜3片，大枣5枚。见汗出、面红、身热，唇舌干红，脉虚数者，此为亡阴，须用生脉散以救阴敛阳;若见阴阳两亡之证，则当以回阳为先，兼顾救阴。

对症治疗

本病多突发，并很快进入昏迷状态。治疗以积极抢救为主，可参照肝性脑病治疗。

其他措施

主要是抗菌素的应用，本病由于肝动脉闭塞，导致肝脏梗塞，容易继发感染，所以抗菌素的大量应用尤为重要，应首选青霉素或与其它抗菌素联合运用。

本病暂无有效预防措施，积极治疗原发疾病，是最有效的防治措施。一旦本病发生，须积极抢救，绝对卧床休息，保证营养供给。

肝动脉闭塞诊断

本病属罕见疾病，故缺乏临床描述，患者除具有原发病外，发病骤起，突然右上腹部剧痛，继之有虚脱，血压下降，右上腹部及肝脏边缘压痛，伴肌紧张，黄疸加深，发热，精神较差。

肝动脉闭塞检查

1.血象 白细胞数目增多。

2.肝功能试验 ALT、AST明显增高。 3.凝血原凝血，原时间明显延长，而非维生素K所能恢复。

肝动脉闭塞鉴别诊断

本病生前诊断困难，只有在原有疾病的基础上，有上述临床表现时，可联想到本病。常见的原发病有细胞性心内膜炎、结节性多动脉炎或曾施行艰难的上腹部手术。有鉴于此，本病突发腹痛应与下列疾病相鉴别：1.胆绞痛;2.急腹症;3.急性腹膜炎。

患者往往并发麻痹性肠梗阻，少尿、氮质血症、昏迷，且于短期内死亡。同时或相继发生多脏器动脉栓塞偶可见到。