副伤寒

甲，乙、丙是分别由副伤寒甲、乙，丙三种沙门菌所致的急性传染病。副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低，副伤寒丙的症状较为不同，可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。

(一)发病原因

副伤寒的病原体有三种：

①副伤寒甲的病原体为副伤寒甲杆菌，或称副伤寒甲沙门菌;

②副伤寒乙的病原体为副伤寒乙杆菌，或称副伤寒乙沙门菌;

③副伤寒丙的病原体为副伤寒丙杆菌，或称副伤寒丙沙门菌，以上三种杆菌分别属于沙门菌属中A，B，C三群，均可按噬菌体分型方法进行分型，各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原，其中副伤寒丙杆菌还兼有“Vi”抗原，在自然条件下，副伤寒杆菌一般只能感染人类。

(二)发病机制

副伤寒甲，乙的病理变化大致与伤寒相同，但胃肠炎型患者的肠道病变显著而广泛，且多侵及结肠，副伤寒丙的肠道病变不显著，肠壁可无溃疡形成，但体内其他脏器常有局限性化脓病变，可见于关节，软骨，胸膜，心包等处。

副伤寒甲，乙的症状与伤寒极相类似，但副伤寒丙的症状颇有不同，潜伏期较伤寒短，一般为8～10天，有时仅为3～6天。

1.副伤寒甲，乙 起病缓慢，但骤起者亦不少见，开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛，呕吐，腹泻等，约2～3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现，亦有胃肠炎症状显著，并且持续较久者，以副伤寒乙多见，曾被称为“胃肠炎型副伤寒”，发热常于3～4天内达高峰，波动较大，稽留热型少见，热程较短(副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2周)，毒血症状较轻，但肠道症状则较显著，可出现相对缓脉与肝，脾肿大，与伤寒相同，皮疹常较早出现，可遍布全身且较伤寒皮疹稍大而色较深(副伤寒甲)，但有时呈丘疹状(副伤寒乙)，复发与再燃在副伤寒甲，乙均较常见，尤以副伤寒甲为多，肠出血，肠穿孔均较少见，病死率较低。

2.副伤寒丙 临床症状复杂，常见有以下3种类型。

(1)伤寒型：症状与副伤寒甲，乙大致相似，发病急，体温迅速升高，热型不规则，多伴有寒战，头痛，全身酸痛等，儿童患者可伴有惊厥与烦躁不安，重者可出现谵妄或昏迷，病程中常有肝，脾肿大，易出现黄疸及肝功能异常，热程约1～2周，以后热渐退，病情趋向好转。

(2)急性胃肠炎型：多因进食此菌污染的食物所引起;以胃肠炎症状为主，病程短，约2～5天内恢复。

(3)脓毒血症型：常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者，主要表现为脓毒血症症状，发病急，寒战，高热，不规则，弛张或间歇热型，热程1～3周不等，如有化脓性并发症，病程更长，常有皮疹，肝，脾肿大，并可出现黄疸，半数以上患者在病程中可出现下述迁延性化脓性并发症：①常在肋软骨，肋骨，锁骨以及膝，踝，足，指，腰椎，骶骨等关节发生病变，继而出现局限性脓肿，脓肿仅呈轻度红肿，于数周内穿破形成窦道，或波及邻近骨质导致骨髓炎，也有持续数月而不破者，故外表极似结核性感染，但抽取脓液培养可发现副伤寒丙杆菌，②肺部感染及肺部化脓病灶，多数患者伴有支气管炎，肺炎，胸膜渗液，脓胸等，有时痰液培养可检出此菌，③化脓性脑膜炎，心内膜炎，心包炎，肾盂肾炎等亦偶有发生，此类并发症需较长时间治疗。

3.副伤寒的复发与再燃相当常见 尤以副伤寒甲为多。

(一)治疗

1.一般治疗与对症治疗 伤寒虽有特效抗菌药物治疗，但一般治疗与对症治疗，尤以护理及饮食的重要性不容忽视。

(1)隔离与休息：患者按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离，发热期患者必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后1周左右可逐步增加活动量。

(2)护理：保持皮肤清洁，定期改换体位，以防褥疮及肺部感染，每天早晨及每次饮食后清洁口腔以防口腔感染及化脓性腮腺炎，注意观察体温，脉搏，血压，腹部表现，大便性状等变化。

(3)饮食：应给予热量高，营养充分，易消化的饮食，供给必要的维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复，发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐，退热后，食欲增加时，可逐渐进稀饭，软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周左右才恢复正常饮食，应鼓励病人多进水分，摄入液量约2000～3000ml/d(包括饮食在内)，如因病重不能进食者可由静脉输液补充。

(4)激素：有明显毒血症者，可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素，口服泼尼松5mg，3次/d或4次/d，或用地塞米松2～4mg，1次/d，静脉缓慢滴注;疗程以不超过3天为宜，对显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。

(5)高热：适当应用物理降温，如酒精擦浴，或头部放置冰袋，不宜滥用退热药，以免虚脱。

(6)兴奋狂躁：可适量应用镇静药物如地西泮等。

(7)便秘：用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

(8)腹泻：调节饮食，宜少糖少脂肪，可对症处理，不用鸦片制剂，以免减低肠蠕动而引起鼓肠。

(9)腹胀：饮食中宜减少牛奶及糖类，可用松节油腹部热敷及肛管排气，但禁用溴新斯的明类药。

2.病原治疗 许多药物对伤寒病原治疗有效，自从1948年氯霉素应用于伤寒的病原治疗后，患者的预后大为改观，病死率明显下降，多年来，氯霉素的疗效确切，见效迅速，使用方便，价格适宜，曾被视为首选药物普遍使用，另一方面，氯霉素治疗伤寒也陆续出现诸如复发率上升，骨髓抑制，退热时间延长，以及伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性等问题，使人们对伤寒病原治疗的首选药物重新进行认真的评估，早在20世纪50年代，已有报道伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性，1972年墨西哥首次出现耐氯霉素伤寒的暴发流行，随后逐渐波及亚洲地区，我国自80年代中期以来，主要在南方的一些省市，陆续出现耐氯霉素伤寒的局部流行，发展速度相当快，许多地方流行的伤寒杆菌株呈多重耐药，不但对氯霉素耐药，而且对磺胺药物，卡那霉素，氨苄西林等多种抗菌药物耐药，耐药株伤寒的临床特点是病情较重，热程较长，并发症多，复发或再燃率较高，病死率也较高，目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素。

(1)喹诺酮类：合成的抗菌药物，如环丙沙星，氧氟沙星(ofloxacin)，诺氟沙星等，对伤寒杆菌(包括耐氯霉素株)有强大抗菌作用，胆汁中其浓度也较高，能口服或注射，临床疗效亦较满意，复发率较低，病后带菌者少，尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗，应列为首选药物，儿童慎用，孕妇不宜，氧氟沙星的用法，成人剂量为200mg/次，3次/d，口服，体温正常后继续服用10天至2周，不能口服者，可用静脉给药，200～400mg/d，好转后改为口服，亦可用环丙沙星，静脉给药250～500mg/d，或250mg，3次/d，口服，成人诺氟沙星400mg/次，3次/d或4次/d，口服，体温正常后继续服用10天至2周，一般用药5天左右热退至正常，前者疗效稍优于后者，不良反应轻，可有胃肠不适，失眠等，一般不影响治疗。

(2)头孢菌素类：第三代头孢菌素有抗伤寒杆菌作用，尤其是头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶等，抗菌活性强，体内分布广，组织与体液以及胆汁中的药物浓度高，不良反应少，临床疗效良好，可以作为一种治疗药物选择，一般剂量为2～4g/d，分2次或3次静脉注射，疗程大约2周，通常用药5～7天左右退热，由于需要静脉给药，价格高，不作首选药物。

(3)氯霉素：敏感的菌株用药后数小时菌血症便可被控制，2～3天内自觉症状改善，5天左右体温可回复正常，成人1.5～2g/d，分3次或4次口服，退热后减半，再连用10～14天，总疗程为2～3周，必要时最初可用静脉滴注给药，病情改善后改为口服，停药过早易致复发，复发时氯霉素治疗仍然可能有效，不良反应 最为常见白细胞数及中性粒细胞百分率减少，若白细胞数减少至2×109/L，应暂停药，偶尔可发生红细胞系统抑制，甚至再生障碍性贫血，血小板减少或全血细胞减少等，应立即停药，伴有G6PD缺陷的患者，有可能发生急性血管内溶血，用药期间应密切观察血象变化，一般每3～5天复查1次为宜。

(4) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)：成人剂量为3片/次，2次/d，退热后改为2片/次，续用7～10天，总疗程2周左右，对非耐药菌株感染有一定疗效，本药价廉，可以作为非耐药株伤寒杆菌所致伤寒治疗中的一种选择，磺胺过敏，肝肾功能不良，贫血，粒细胞减少，孕妇等均不宜应用，副作用以恶心，呕吐及皮疹为较常见。

(5)阿莫西林(amoxicillin)：成人2～4g/d，分次口服，疗程为2～3周，对非耐药菌株感染有一定疗效。

3.并发症的治疗

(1)肠出血：严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质饮食，严密观察血压，脉搏，神志变化与便血情况，适当输液，如5%葡萄糖生理盐水注射液等，注意维持水电解质平衡，烦躁病人可适当使用抗焦虑药物，可使用一般止血药物，并应视出血量之多少，贫血严重程度，适量输血，大量出血在积极的内科处理无效时，可考虑手术治疗。

(2)肠穿孔：应早期诊断，及早处理，病人应予禁食，经鼻胃肠减压，减少肠蠕动，积极加强全身支持治疗，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应，注意抗休克，选用有效抗菌药物，加强抗菌治疗措施，控制腹膜炎及原发病，视患者的具体情况决定手术治疗问题。

(3)中毒性心肌炎：卧床休息，在足量有效抗菌药物治疗的同时，可应用肾上腺皮质激素，应用改善心肌营养状态的药物，如出现心功能不全，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。

(4)溶血性尿毒症综合征：积极加强抗菌治疗，控制好伤寒杆菌感染的原发病，应予输液，输血，并可应用肾上腺皮质激素，小剂量肝素静脉滴注，也可用右旋糖酐40静脉滴注，必要时可作腹膜透析或血透析。

(5)其他并发症：如并发中毒性肝炎，胆囊炎，肺炎，甚至DIC等，应按相应疾病的治疗方法处理。

4.慢性带菌者的治疗 慢性带菌者的治疗常较困难，一般认为有胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时处理胆囊胆道疾患，才能获得较好的效果。

(1)氨苄西林3～6g/d，丙磺舒1～1.5g/d，分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。

(2) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)2片/次，2次/d，疗程1～3个月，有一定效果。

(3)喹诺酮类如氧氟沙星等，用药后胆汁中的浓度高，可用于治疗慢性带菌者。

5.对并发化脓性病灶者，如发现脓肿已经形成，可行外科手术排脓并加强抗菌治疗。

(二)预后

由于副伤寒较伤寒病情为轻，肠出血，肠穿孔少，故预后较好，但丙型副伤寒引起骨髓炎，体腔或组织脓肿较多，应加以注意。

本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施，因地制宜。

1.控制传染源 及早隔离，治疗患者，隔离期应至临床症状消失，体温恢复正常后15天为止，亦可进行粪便培养检查，1次/5～7天，连续2次均为阴性者可解除隔离，患者的大小便，便器，食具，衣物，生活用品均须作适当的消毒处理，慢性带菌者的管理应严格执行，饮食，保育，供水等行业从业人员应定期检查，及早发现带菌者，慢性带菌者应调离上述工作岗位，进行治疗，定期接受监督管理，密切接触者要进行医学观察23天，有发热的可疑伤寒患者，应及早隔离治疗。

2.切断传播途径 为预防本病的关键性措施，做好卫生宣教，搞好粪便，水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇，养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水，生奶等，改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制伤寒流行的最重要环节，伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置，给水卫生改善后，发病率可明显下降。

3.保护易感者 伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用，伤寒，副伤寒甲，乙三联菌苗预防效果尚不够理想，反应也较大，不作为常规免疫预防应用，在暴发流行区应急免疫问题上意见不一，对控制流行可能有一定作用，Ty21a株口服减毒活疫苗，1989年美国已批准应用，不良反应较少，有一定的保护作用。

诊断标准

有时不易与伤寒鉴别，须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。

1.细菌培养 发热期间血液和骨髓培养阳性率较高，胃肠炎型患者粪便培养易获阳性，有局部化脓病灶的患者，可从抽取的脓液中检出病原菌。

2.伤寒凝集试验 副伤寒甲，乙的凝集效价较高，但副伤寒丙的效价较低，少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性。

鉴别诊断

伤寒病早期(第1周以内)，特征性表现尚未显露，应与下列疾病相鉴别：

1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热，头痛，白细胞数减少，与早期伤寒相似，但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉，脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1周内自愈。

2.疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆，但疟疾每天体温波动较大，发热前伴畏寒或寒战，热退时多汗，脾较大质稍硬，贫血较明显，外周血及骨髓涂片可发现疟原虫，用有效抗疟药治疗迅速退热，抗生素治疗无效。

3.钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见，起病急，伴畏寒发热，发热呈持续型或弛张型，与伤寒相似，患者有疫水接触史，眼结膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高，血沉加快，进行有关病原，血清学检查即可确诊。

4.急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热，全身不适，消化道症状，白细胞减少或正常，不易与伤寒相区别，但此病患者每于病程第5～7天出现黄疸，体温亦随之回复正常，肝大压痛，肝功能明显异常，可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊，此外，伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害相对较轻，有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，血培养伤寒杆菌可为阳性，随着病情好转，肝大及肝功能较快恢复正常，伤寒病的极期(第2周)以后，须与下列疾病相鉴别。

5.败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别，此症可有胆系，尿路，肠道等原发感染灶，发热常伴有寒战，多汗，有出血倾向，不少患者早期可发生休克且持续时间较长，白细胞虽可正常或稍低，但常伴核左移，确诊须依靠细菌培养。

6.粟粒型肺结核 发热较不规则，常伴有盗汗，脉较快，呼吸急促，发绀等，有结核病史或有与结核病患者密切接触史，X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

7.布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的牛，羊乳或乳制品史，长期不规则发热，发作时呈波浪热型，有关节，肌肉疼痛及多汗，血清布鲁菌凝集试验阳性，血及骨髓培养可分离到布鲁菌。

8.地方性斑疹伤寒 起病较急，高热常伴寒战，脉快，结膜充血和皮疹，皮疹出现较早(第3～5天)，数量较多，分布较广，色暗红，压之不退，退疹后有色素沉着，病程约2周，白细胞数大多正常，血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

9.结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛，谵妄，昏睡，颈抵抗等虚性脑膜炎表现，容易与结核性脑膜炎相混淆，但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核，虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大，头痛与颈抵抗更显著，可伴有眼球震颤，脑神经瘫痪等，未经抗结核特效治疗病程逐渐加重，脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片，培养，动物接种可发现结核杆菌。

10.恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润，临床表现复杂多变，有时主要表现为发热，肝，脾肿大和白细胞减少，加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象，故易相混淆，但本病病情进展较快，有明显的贫血，出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红，白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少，抗菌药物治疗无效。

并发症有关节炎，关节脓肿，骨髓炎，肺炎脓肠，心内膜炎，心包炎等。