复发性腹股沟疝

近年来大多数学者认为，腹股沟疝术后复发率在4% ～10%左右。最易复发的时间在术后6～12个月以内，腹股沟直疝术后复发是斜疝的4倍，复发疝修补术后再次复发率更高。

(一)发病原因

1.病因分类 根据复发疝的发生过程，临床可将其分为2类：

(1)真性复发疝：系指在初次疝手术的部位再次发生疝，复发疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。

(2)假性复发疝：含有2种情况：

①遗留疝：初次疝修补手术时，其他部位尚存在临床未能发现的疝，即伴发疝，手术时又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。

②新发疝：初次疝修补手术中经彻底探查并排除了伴发疝，并获得手术成功，但因病人自身因素，手术若干时间后再发生新疝。

从解剖学，病因及发病时间等方面来看，上述三种情况并不完全相同，分析处理也应有所区别，但在临床实际工作中，再次手术前很难确定复发疝的类型;且手术中，由于前次手术的分离，瘢痕形成，局部解剖层次受到不同程度的改变，要区分复发疝的类型也是困难的。

2.真性复发疝的原因 一般与如下列因素有关：

(1)患者年龄：复发性疝的发生随年龄的增大而增高，这种情况可能与中老年人腹壁肌组织日趋退化以及易患可使腹内压增加的慢性疾病等有关。

(2)劳动强度：过去认为，重体力劳动者，手术后疝复发的可能性大，但近年的资料表明实际情况并非如此，相反，脑力劳动者疝复发率最高，这可能与腹部肌肉强度有关。

(3)原发疝类型，大小：原发性腹股沟直疝手术后复发率比斜疝高，而原发疝为联合疝者，术后复发率更高，联合疝的腹壁组织常由于先天或后天的因素而呈明显的弥漫性薄弱，因此手术后疝复发率较高，可达20%，另一方面，原发疝越大，疝发生部位的腹壁缺损就越大，因此术后复发率将相应地增高。

(4)伴发疾病：患者有慢性支气管炎，哮喘，前列腺肥大，习惯性便秘等伴发疾病时，手术后疝复发率增高。

(5)手术方法：疝的复发与其手术方法，入路及手术技术的失误有关，术式的缺陷如Bassini，Halsted，Ferguson以及Mc Vay为代表的传统疝修补术，只注意加强腹股沟管的前壁或后壁，而不修补腹横层，特别是增大的内环，从近代的观点看，传统修补手术是以一种新的解剖异常代替原有的解剖异常。

(6)渗血，感染及神经损伤：腹股沟疝手术剥离创面广泛，易渗血，软组织又缺乏支持结构，术后可发生血肿，继发感染而使手术失败，另外，髂腹股沟神经的损伤，亦可导致手术后疝复发。

(7)手术失败：腹外疝手术修补后的复发率，在文献报告中差异很大，这一差异说明了手术操作对治疗效果的重大影响，手术失败(术后复发)的原因常常是：①手术医生对局部解剖不熟悉;②手术方式选择不当;③术中关键环节的处理不符合要求。

(二)发病机制

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根据腹腔脏器疝出的部位，临床有腹股沟斜疝或直疝的症状和体征。

手术治疗：

1.组织缺损较小，疝环直径小于2cm的遗留疝及新发疝 应采用原发性腹股沟疝的手术方法即Shouldice或Mc Vay手术，不提倡使用人工网片置入修补。

2.组织缺损较大，疝环直径大于2cm的真性复发疝 以应用人工网片置入修补组织缺损疗效最佳。而应用其他方法，包括Shouldice手术均有较高的再发率(>7%)。不少学者认为，正确应用人工网片置入，可望将复发性腹股沟疝术后再发率降至为O%。

网片修补要点：通过腹膜前途径或经腹，到达正确的腹膜前间隙，推开腹膜前间隙内的脂肪或疏松组织，直达组织缺损边缘，将人工网片置入腹膜前间隙，网片的面积要远远超过组织缺损的面积。人工网片安置妥当，用不吸收缝线将网片固定缝合在缺损区四周，相对健康、牢固的组织上。比较内置与外置2种方法，以内置法更为理想，效果更佳。

有学者证明，将腹横腱膜弓或“联合腱”与腹股沟韧带缝合，术后6个月大部分病人发生分离，若将其深部的腹横筋膜修补，尽管两者业已分离临床并无疝复发，有资料表明，简单正确的腹横筋膜修补后，复发率仅为1.96%，在腹股沟疝修补术中，张力过大往往导致组织撕裂而易于复发，近来根据Shouldice医院的经验证明，应用不吸收缝线作连续缝合，使某一点上的张力平均分散到数个缝合点上，减轻了对组织的损伤，是有效预防复发的措施之一。

有学者认为，近1/3的复发疝发生在术后5～10年以后，且这种远期复发率多稳定在一定的百分率，这种临床现实说明复发疝，似乎与首次手术技术无密切关系，而与机体本身疾病有关，斜疝病人的内环，直疝病人的腹横筋膜内弹力组织纤维断裂和缺乏，这些证据都表明，尚有一些未知因素影响着腹股沟疝术后的复发。

就医疗技术而言，预防真性复发疝尚需注意下列几点：

1.严格掌握手术适应证 腹股沟疝的发生，除了腹股沟区局部的解剖缺陷外，腹压增高因素，也是造成复发的重要原因，对有经常性腹压增高的病人，如慢性咳嗽，便秘，排尿困难以及有腹水的病人，在伴随疾病得到控制或治愈以前不宜行疝修补术。

2.周密的探查 术中探查的目的：

①证实手术前诊断;

②评估腹壁薄弱和缺损的程度，并决定手术方式;

③排除伴发疝存在的可能。

3.规范手术操作 手术后2周内发生的复发疝，均与疝囊处理不当有关，包括术中未能辨认疝囊而在其他结构上作“高位结扎”，或疝囊的结扎不在颈部(腹膜外脂肪平面)，或结扎时缝合针距过大致使腹内器官(如大网膜)经缝合间隙脱出，或按一般方法处理滑动性疝等。

4.恰当选择术式：原发性腹外疝手术方式原则上应根据病人的年龄，发病原因(先天性或后天性，有无诱发因素)，以及局部组织缺陷的程度及范围确定，因此一般应在手术中经过对疝周围的组织进行评估之后决定，无论采用何种术式，无张力修补是手术成功的重要条件，近年来，无张力疝修补术的引入，大大降低了腹外疝的复发率。

病史及术后腹股沟区的症状和体征是诊断复发性腹股沟疝的主要依据，对腹股沟区仅有模糊症状，并无体征的可以通过疝造影术发现，其阳性率可达40%，腹股沟区有症状而无体征的病人中，行疝造影术后88.6%的病人可确诊，近期资料表明，腹股沟疝手术后局部残留症状，或症状再现而无体征者，疝造影阳性率达60%。

1.嵌顿性疝 疝块不能回纳腹腔，疼痛明显加剧，呈持续性并有触痛，若嵌顿的疝内容物为肠管可出现腹部绞痛，恶心，呕吐，便秘，腹胀等肠梗阻症状。

2.绞窄性疝 嵌顿疝未能及时处理，致疝内容物严重缺血，可肠穿孔，腹膜炎;水，电解质和酸碱紊乱甚至发生中毒性休克等。

3.难复发性疝 腹腔脏器与疝囊粘连，极易形成难复发性疝。