肺炎衣原体感染

肺炎衣原体感染(chlamydia pneumonia infection)是由肺炎衣原体引起的感染性疾病，主要引起成人及青少年的非典型肺炎，亦可引起支气管炎、咽炎及扁桃体炎等急性呼吸道感染，据统计在引起肺炎的病因中，是继肺炎球菌、流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的第三位主要病原体。美国报告每年发病约30万例，而鹦鹉热衣原体引起的肺炎仅约150例。香港亦有类似报告，在呼吸系统感染的患者中，检测血清肺炎衣原体抗体阳性率为54.8%，严重感染者为24.8%，抗体效价多≥1∶256，而鹦鹉热衣原体抗体之阳性率仅为0.9%，且多为非近期感染。此外亦发现肺炎衣原体感染与冠心病，心肌梗死及扩张型心肌病等心血管疾病及脑血管疾病等的发生明显相关。

(一)发病原因

本病之病原体为肺炎衣原体，1965年Grayston首次在一中国台湾儿童之结膜分泌物中，分离出一株与其他衣原体不同的衣原体，当时命名为TW(Taiwan)-183，1983年又在美国西雅图1名急性呼吸道感染的大学生咽部分泌物中，分离出另一株衣原体而命名为AR-39(acute respiratory-39)，后经研究鉴定，发现此两株实为同一种衣原体，其包涵体形态与鹦鹉热衣原体类似，但其网状体超微结构，单克隆抗体反应及DNA同源性均有别于沙眼及鹦鹉热衣原体，1989年正式命名为TWAR，又称肺炎衣原体，为衣原体属中之第三种衣原体。

肺炎衣原体的形态与另两种衣原体有不同，但近似鹦鹉热衣原体，包涵体为致密卵圆形，不含糖原碘染色阴性，电镜下原体典型为梨形，亦可呈多形性，平均直径380nm，周围原浆区较大;始体为球形，平均直径510nm。

肺炎衣原体的主要外膜蛋白(MOMP)为主要结构蛋白，其最重要的是热休克蛋白(HSP)，是其重要的致病物质，尤其与血管内膜损伤及动脉粥样硬化的形成密切相关，目前所知有两个血清型。

组织培养较其他衣原体困难，可用Hela细胞，229细胞，HEP-2(人喉癌)细胞，Mc Coy细胞及MTED(人气管上皮)细胞培养，其中HEP-2细胞最敏感。

(二)发病机制

鉴于本病病原体发现时间不长，发病机制尚不清，肺炎衣原体侵入人体后，主要引起单核巨噬细胞反应，肺泡巨噬细胞作为病原体贮存和传播的载体，造成其在宿主体内的持续感染，在非人哺乳动物如小鼠及猴的实验动物研究中发现，感染后多无症状，大部分在2个月后出现肺部病变，主要表现为间质性肺炎，早期局部有多核细胞浸润，以后则为巨噬细胞和淋巴细胞浸润，可从肺部及脾脏分离出肺炎衣原体，其感染多为慢性，故与许多慢性感染有关，如冠心病，动脉粥样硬化，慢性阻塞性肺病(COPD)，支气管喘息，结节病及反应性关节炎等。

本病潜伏期10～65天，缺乏特异性临床表现，无症状感染和轻症患者常见。

1.急性呼吸系感染 是其主要表现，如咽炎，喉炎，鼻窦炎，中耳炎，支气管炎及肺炎，以肺炎最常见占50%以上，支气管炎次之，老年人以肺炎多见，20岁以下的青少年，则多为支气管炎及上呼吸道感染，常以发热，全身不适，咽痛及声音嘶哑起病，数日后出现咳嗽，此时体温多已正常，亦可引起支气管炎，支气管哮喘，原有支气管哮喘的患者感染肺炎衣原体后，可加重病情，还可引起咽炎，鼻窦炎及中耳炎，此多与肺炎及支气管炎同时存在，病变一般均较轻，但即使应用抗生素治疗，病情恢复较慢，咳嗽及全身不适等症状可持续数星期至数月，病情严重者可因原基础疾病加重或因发生并发症如细菌感染而死亡。

2.伤寒型 少数患者表现为高热，头痛，相对缓脉及肝脾大，易并发心肌炎，心内膜炎和脑膜炎，重症患者出现昏迷及急性肾衰竭，表现类似重型伤寒。

3.肺炎衣原体感染与动脉硬化，冠心病及急性心肌梗死之发病的相关性 据统计50%的慢性冠心病及68%急性心肌梗死患者血清中，可检出抗肺炎衣原体抗体(IgG和IgA)，对照组仅17%，用肺炎衣原体单克隆抗体免疫组化染色或用PCR法，在冠状动脉或主动脉的硬化斑中，可检出肺炎衣原体抗原或其DNA，证实在病灶内存在病原体，而在正常动脉组织中未检出，在电镜下观察亦发现在硬化的冠状动脉壁上，可见大小和形态与肺炎衣原体相似的梨状物，Gloria等报告用单克隆抗体免疫荧光法，分别在主动脉和冠状动脉硬化的标本中检出肺炎衣原体抗原，阳性率分别为13%和79%，正常主动脉为4%，故认为肺炎衣原体感染与动脉硬化的发生相关，是发生冠心病的危险因素，对冠心病患者应注意除外肺炎衣原体感染，并认为防治肺炎衣原体感染有可能减少冠心病的发生，据报告，动脉粥样硬化，冠心病及外周动脉栓塞等心血管病患者，常合并肺炎衣原体感染，用罗红霉素等大环内酯类抗生素治疗，并经过2～7年的随访，可明显降低心血管病的进展，同时发现有肾衰竭的冠心病患者，其肺炎衣原体的感染率更高，且更易促进心血管病的进展。

4.其他 可引起虹膜炎，肝炎，心内膜炎，脑膜炎及结节性红斑等，是艾滋病，恶性肿瘤或白血病等疾病发生继发感染的重要病原体之一，另发现在一些疾病如恶性肿瘤，脑血管病，肾功能不全，帕金森综合征，肝硬化及糖尿病患者，均可检出较高阳性率的肺炎衣原体抗体，两者间的确切关系尚不明确，近年来发现，肺炎衣原体感染在COPD中常见(65%)，重症患者更高，且发现COPD患者肺炎衣原体特异性抗体阳性率明显高于健康人群，尤其是>50岁的COPD患者，4%以上的急性发作与肺炎衣原体感染有关。

由于本病缺乏特异性临床表现，故对有肺炎或上述临床表现的患者，如疑及本病，可做病原学或免疫学检测确诊。

(一)治疗

病原治疗同另两种衣原体感染，对四环素类、红霉素及氟喹诺酮类药物均极敏感，对磺胺耐药，故常用四环素或红霉素，2g/d，分4次口服。亦可用多西环素(doxycyc1ine)0.1g/次，2次/d，疗程>3周。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用四环素和喹诺酮类药物。儿童(包括婴幼儿)可用克拉霉素(克拉红霉素)，有较好的疗效。部分病例停药后可复发，尤其是用红霉素治疗者，再用四环素或多西环素治疗仍有效。近年来发现新型大环内酯类抗生素的阿奇霉素(azithromycin)，在体外药敏试验对肺炎衣原体呈高敏反应，易进入细胞内，细胞内浓度是血浓度的200%，半衰期长，成人1g/次，1次/d，顿服，具高效和低胃肠道反应的优点。有报告认为阿奇霉素联合利福平是本病最佳治疗方法。另经多中心临床试验证实，对3～12岁儿童用克林霉素15mg/(kg·d)、红霉素50mg/(kg·d)或阿奇霉素10mg/(kg·d)均有效。

(二)预后

肺炎衣原体感染大多无症状或轻微，隐性感染高达90%，无需住院治疗。年大体弱多病者偶见死亡病历。

1.合理地服用奏效的抗生素，务期尽快地达到根治，以防病程迁延，转为慢性或长期带菌。

2.讲究集体和个人卫生，应强化对环境公共卫生的管理和监督。

3.目前尚无疫苗。

鉴别诊断

本病须与其他病原引起的肺炎如支原体肺炎，病毒性肺炎，严重急性呼吸综合征(SARS)，军团病及其他细菌性肺炎鉴别，其中SARS的特点是：

①流行病学特点是与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据，或发病前2周内曾到过或居住于报告有此病患者并出现继发感染疫情的区域，

②临床表现是发病急，以发热为首发症状，体温多>38℃，可伴有头痛，关节，肌肉酸痛，咳嗽少痰，胸闷，严重者出现呼吸困难或呼吸窘迫，肺部体征不明显，可有少许湿啰音或肺实变，

③外周血白细胞及淋巴细胞可降低，

④肺部有片状，斑片状或呈网状改变，其他则主要是通过各自的病原学和(或)血清免疫学检查确定。

可并发上额窦炎，心内膜炎，心肌炎，脑膜炎等。