肺毛霉病

肺毛霉病(puhmonary mucormycosis)是由毛霉菌目致病菌引起的肺感染性疾病，虽然少见，但发展迅速，死亡率高，临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见，前者主要侵犯肺，后者多累及到鼻窦，眼、脑及消化道，并可血行播散到全身，肺毛霉菌病可为原发感染，也可继发于鼻窦病变或毛霉菌败血症。

(一)发病原因

能引起肺毛霉病的真菌属于接合菌亚门，毛霉纲，毛霉目，毛霉科，偶由毛霉目中的其他科，如被孢霉科，小克银汉霉科，科克霉科，瓶霉科等引起，其中毛霉科中的根霉属，毛霉属，犁头霉属是引起肺毛霉病的最常见的3类真菌;而3类中又以根霉属所致的最为常见，特别是少根根霉和米根霉。

(二)发病机制

正常人体中，人的血浆有抑制根霉菌属的生长，中性粒细胞有杀伤霉菌菌丝的作用，当机体防御机制被破坏或削弱，病原菌可入侵体内，呼吸道是主要感染途径，也可以通过皮肤和肠道感染，糖尿病酸中毒，血液病，淋巴瘤，骨髓增生不良，长期应用肾上腺皮质激素，化疗和放疗是毛霉菌感染的诱因，其中白细胞严重减少和糖尿病是很重要的诱因。

病原菌从鼻黏膜及黏膜下组织处生长繁殖，很快破坏组织引起鼻窦炎，眼球周围组织炎，也可直接侵入脑和脑膜，或肺，侵入肺脏的孢子可穿过支气管壁进入肺组织和血管，在组织内迅速生长，小动脉血管栓塞和肺实质的急性化脓性炎症，大量白细胞浸润，组织坏死，菌丝侵入血管，引起栓塞，不但加速感染的播散，也引起组织梗死，病理改变主要表现为血管栓塞和组织坏死。

1.鼻脑毛霉病 急性，进展快速而凶险，表现为面部疼痛，头痛，嗜睡，严重者可致失明，体检可见鼻内有褐色，血性微黏稠的分泌物，感染侧腭部有黑色焦痂，当第Ⅱ，Ⅳ，Ⅵ对脑神经受累时，还可致瞳孔散大，固定，凸眼或上睑下垂，在疾病进展过程中，真菌容易侵犯大血管，在脑中引起梗死和坏死，伴脑软化，患者常由嗜睡发展为昏迷，在7～10天内死亡，本型病死率为80%～90%。

2.肺部毛霉病 因可由吸入空气中的真菌孢子(3～6µm)或吸入感染的鼻旁窦内的真菌孢子，或因较远病灶的血源播散所致，毛霉极易侵犯大小血管的弹性内膜，引起血栓形成，出血及梗死，临床表现为非特异性肺炎，可出现胸痛，呼吸困难，咯血，胸部X线片及常规细菌学检查无诊断意义，此病在白血病及淋巴瘤患者中的发生率高于癌症患者，原发性肺毛霉病在糖尿病患者中也可发生，预后较差，短则3天，长则30天内死亡。

3.播散性毛霉病 毛霉可广泛地播散至肾，胃肠，心，脑，其中以肺部最常受累，且较难诊断，心脏受累者可在冠状动脉内发现厚壁的真菌形成栓塞，病原菌常从皮肤外伤处经血流波及其他器官。

4.胃肠毛霉病 胃肠毛霉病被认为是因摄入污染了真菌孢子的食物所致，原发性的多与营养不良有关，尤其是儿童患者，严重的胃肠功能紊乱也是易患因素之一，如加西(Kwashierkor)病，阿米巴性结肠炎，伤寒等，临床表现依受累部位及程度而定，如非特异性腹痛，非典型性胃溃疡，腹泻，呕血和黑粪。

5.皮肤毛霉病 毛霉病中最轻的一种类型，可原发也可继发于其他病灶(如血源接种)，皮损为进行性增大的皮肤梗死性结节性红斑，可达数厘米，有一绕以红环状边缘的苍白圈，可有坏死，焦痂形成，中心溃疡和糜烂，组织病理见皮肤和脂肪组织的局部坏死，皮肤毛霉病常发生于烧伤或糖尿病患者，因而这些患者的死因常与合并其他感染如毛霉病有关。

(一)治疗

肺毛霉病由于发病凶险，病死率很高。两性霉素B及外科清创术，对并发疾病的治疗，纠正电解质紊乱，纠正酸中毒等有疗效，病死率开始降低。两性霉素B的剂量一般为每天1mg/kg体重，为减少肾脏合并症，总量不应超过3～4g。氟康唑400mg/d也获较好疗效。毛霉性脑脓肿采用两性霉素B静脉及心室内注射，并外科抽脓等综合疗法获得成功。

1.鼻脑毛霉病

(1)抗真菌药物：

①两性霉素B：是由结节链霉提取所得，对本病疗效佳，静脉滴注效果最好。先以1mg溶于5%葡萄糖液注射以测定其是否过敏，逐渐增加至每天1mg/kg。应用更快递增法，先用1mg测试剂量，数小时后即可用10～15mg，每12小时增加1次，直至患者病情稳定或改善。再用同剂量隔天1次，每次静脉注射宜持续6h以上，效果最佳。有主张局部灌洗疗法以及眼和鼻部包敷疗法(用1mg/ml浓度)。对鼻脑毛霉病所用的疗程不明确，应视患者临床疗效及感染清除情况而定。但应持续数周至数月或更长，长疗程应使总剂量达2.5～4.0g，过早停药可复发。

②其他抗真菌药物：

A.氟胞嘧啶(5-FC)：有报道本药与利福平或四环素类或与两性霉素B有协同作用，因此有人建议用5-FC再加低剂量两性霉素B治疗，以减少两性霉素B的毒性。

B.两性霉素B脂质体：可降低毒性，并增加两性霉素B的防治效果。

(2)外科扩创：尽量清除坏死组织。使两性霉素B(两性霉素B)容易到达病灶，有鼻旁窦炎时亦应清洗引流，如有视网膜动脉栓塞、眼炎或眼球波及时应摘除眼球。

(3)控制潜在疾病：纠正糖尿病患者的酸中毒及脱水，但在应用激素的免疫抑制患者、白血病或慢性肾病、免疫及代谢障碍的患者常不易治疗。

2.肺毛霉病

药物治疗：两性霉素B(两性霉素B)治疗肺毛霉病同鼻脑毛霉病。最近报道两性霉素B加利福平600mg/d有效，因此两药合用对各种酵母及真菌有协同作用。

(二)预后

本病发展快，病情重，预后差，死亡率高达65%。

本病病原为条件致病菌，对易感病人，应及时治疗全身疾病，提高机体抵抗力，若发生本病，除及时治疗外，尚应避免其他细菌的交叉感染。

诊断主要根据诱发因素，临床表现，支气管或病灶分泌物，支气管肺泡灌洗液培养，肺组织活检找到毛霉菌可作诊断，组织切片发现血管壁内有短粗，分支而不分隔的毛霉菌丝存在最具诊断意义。

本病需与细菌性，病毒性，肺炎念珠菌或曲霉菌性肺部感染，肺脓肿，空洞型肺部肿瘤鉴别，有时临床与X线影像很难鉴别，须反复行病原学鉴定。

并发糖尿病，酸中毒，肺梗死，心肌梗死等。