登革出血热

登革出血热是登革热的一种严重临床类型，起病类似典型登革热，发热2～5天后病情突然加重，发生多器官较大量的出血和休克，出现血液浓缩，血小板减少、白细胞增多，肝大。多见于青少年患者，病死率较高，1950年在泰国首先发现登革出血热，以后在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本病流行。

(一)发病原因

登革病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)中的黄病毒属(Flavivirus)，病粒呈哑铃状，棒状或球形，直径为40～50nm，基因组为单股正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基因组与核蛋白一起装配成二十面对称的病毒颗粒，其外部有一层由脂蛋白组成的包膜，包膜含有具型和群特异性的抗原。

根据抗原性的差异，登革病毒可分为四个血清型，各型之间以及与乙型脑炎病毒之间都有部分交叉免疫反应性。

初次感染者，于病程的第4～5天即可在血清中检出特异性抗体，2～4周达高峰，可呈低滴度维持数年以上。

登革病毒在伊蚊胸肌细胞，猴肾细胞及新生小鼠脑中生长良好，病毒在细胞中的复制可导致细胞病变，目前最常用于分离登革病毒的细胞株是来自白纹伊蚊胸肌的C6/36细胞株。

登革病毒耐低温，在人血清中保存于-20℃可存活5年，-70℃可存活8年以上，然而，登革病毒不耐热，于60℃ 30min或100℃ 2min即可被灭活，对酸，洗涤剂，乙醚，紫外线，甲醛等亦敏感，较易被灭活。

登革病毒感染可使艾滋病患者体内的1型人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus type 1，HIV-1)复制出现暂时性抑制。

(二)发病机制

4型登革病毒均可引起登革出血热，但以第2型最为常见，1985年在我国海南省出现的登革出血热也是由第2型登革病毒所引起的，在东南亚各国，登革出血热多见于1～4岁的儿童，在我国的海南省，则以15～30岁患者占多数。

本病的发病机制尚未完全阐明，目前的发病机制只是一种假说，人被登革病毒感染后可产生特异性抗体，婴儿则可通过胎盘从母体中获得抗体，这些低滴度的抗体具有较弱的中和作用和较强的促进登革病毒复制作用，故称为促进性抗体(enhancing antibody)，它可促进登革病毒与单核细胞或吞噬细胞表面的Fc受体结合，并可促进登革病毒复制，使被激活的CD4+T淋巴细胞和单核细胞释放一些血管活性因子，如肿瘤坏死因子I(tumor necrotic factor-alpha，TNF-α)，白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)，白细胞介素-6(IL-6)，白细胞介素-8(IL-8)，白细胞介素10(IL-10)，白细胞介素-12(IL-12)和干扰素γ(interferon，IFN-γ)等，导致血管通透性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克，凝血系统被激活则可引起弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，加重休克，并与血小板减少一起导致各系统的出血，有人发现由第2型登革病毒引起的儿童登革热，若发病3天内其血浆中游离的登革病毒非结构蛋白NS1水平>600ug/L则很可能发展为登革出血热。

然而，有人用定量竞争反转录聚合酶链反应(QC-RT-PCR)技术检测患者血浆中登革病毒RNA，结果发现登革热和登革出血热患者的血浆病毒量无明显差异，提示登革出血热的发病机制较复杂，不仅仅是由于登革病毒复制率较高所致。

另外，有人发现葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症的男性登革热患者较易发生登革出血热。

病理变化主要是全身毛细血管内皮损伤，通透性增加，导致血浆蛋白外渗，微血管周围出血，水肿及淋巴细胞浸润，单核巨噬细胞系统增生。

潜伏期同登革热，临床上可分为单纯的登革出血热及较重的登革休克综合征两型。

1.登革出血热 早期具有典型登革热的临床表现，常于病程的第2～5病日出现病情突然加重，表现为皮肤变冷，脉速，昏睡或烦躁，出汗，肝大，皮肤瘀点或瘀斑，束臂试验阳性，牙龈出血，鼻出血，消化道出血，咯血，血尿，阴道出血或胸腔，腹腔出血。

2.登革休克综合征 患者在发生出血的基础上，其血压和脉压呈进行性下降，随即进入休克状态，早期患者的神智仍可清醒，若不及时治疗，患者可逐渐表现为恐惧，烦躁，谵妄和昏迷，可于4～24h内死亡。

(一)治疗

除实施登革热的支持及对症治疗外，尚需采取下列治疗措施。

1.一般治疗及支持治疗 与登革热相同，要特别注意观察患者的尿量和大便情况，应保持2000ml/d左右的尿量，每天排大便1～2次，并且，应注意观察患者的尿液是否出现呈浓茶样或酱油样改变，大便是否呈柏油样改变。

2.对症治疗

(1)纠正失水状态：对因大量出汗，呕吐，腹泻而导致脱水者，应及时补液，首先可选用口服补液，必要时才作静脉补液，于补液的过程中，应注意观察患者的皮肤弹性，尿量和血细胞比容，不宜大量补液，以免因诱发脑水肿而加重病情。

(2)纠正酸中毒：休克患者较常发生代谢性酸中毒，纠正酸中毒可增强心肌收缩力，恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生，可纠正代谢性酸中毒的药物有多种，一般宜首选5%碳酸氢钠注射液，其次为11.2%乳酸钠溶液(sodium lactate solution)，但肝功能损害者不宜选用乳酸钠，三羟甲基氨基甲烷(trishydroxymethylaminomethane，THAM)适用于需限钠的患者，因其易透入细胞内，有利于细胞内酸中毒的纠正;其缺点为静脉滴注时，万一溢出静脉外则可致局部组织坏死，静脉滴注过快可抑制呼吸，甚至呼吸停止，这些药物的剂量可参照二氧化碳结合力测定结果计算：5%碳酸氢钠0.5ml/kg体重，或11.2%乳酸钠0.3ml/kg体重，或3.63%THAM 0.6ml/kg体重，可提高二氧化碳结合力0.449mmol/L，值得注意的是这些碱性药物只能起纠正代谢性酸中毒的作用，而且当血容量不足时，其疗效常欠佳。

(3)防治出血：有出血倾向者，可选用卡巴克洛(carbazochrome)(安络血)，酚磺乙胺(etamsylate)，维生素C及维生素K等一般止血药物，上消化道出血者，宜暂时禁食，可口服凝血酶(thrombin)，用冷牛奶溶解成10～100U/ml，500～4000 U/次，每2～4小时1次，口服，亦可缓慢地静脉注射奥美拉唑(omeprazole)，成人40mg/d，严重病例可插内镜作诊治，大量出血，严重贫血时，可输新鲜全血或血小板，但应注意避免血液浓缩。

(4)抗休克治疗：对休克患者应及时给予补充血容量，纠正酸中毒，调整血管收缩功能，消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以维持重要脏器的血液供应，保持正常功能等。

①补充血容量：扩充血容量治疗是抗休克治疗的基本手段，所用的液体可分为晶体液与胶体液，临床应用时需合理组合。

A.胶体液：

a.右旋糖酐10(分子量2万～4万)：能覆盖红细胞，血小板和血管内壁，增加互斥性，从而防止红细胞凝集，抑制血栓形成，改善血流，输注后可提高血浆渗透压，拮抗血浆外渗，从而补充血容量，稀释血液，降低血黏度，疏通微循环，防止DIC，滴速宜较快(4h内)，用量以不超过1000ml/d为宜，然而，有严重肾功能减退，充血性心力衰竭和严重出血倾向者应慎用，偶可引起过敏反应。

b.血浆，白蛋白：适用于低蛋白血症患者，血细胞压积以维持于0.35～0.4为宜。

c.其他：羟乙基淀粉(hydroxyethyl)亦可提高胶体渗透压，而且不良反应较小。

B.晶体液：常用的晶体液有5%，10%，25%，50%葡萄糖注射液;5%葡萄糖生理盐水注射液等，静脉滴注的速度宜先快后慢，用量宜先多后少;尽快改善微循环，逆转休克状态，补液量应视患者具体情况和心肾功能状况而定，补液过程中应注意患者有无肺水肿，颅内压增高征出现，必要时可在中心静脉压监护下输液，或同时监测血浆胶体渗透压和肺动脉楔压的梯度，5%～10%葡萄糖注射液主要供给水分和热量，减少蛋白质和脂肪的分解，25%～50%的葡萄糖注射液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用，休克早期不宜用。

扩容治疗要求达到：

a.组织灌注良好：患者神情安宁，口唇红润，肢体温暖，发绀消失。

b.收缩压>12.0kPa(90mmHg)，脉压>2.7kPa(20mmHg)。

c.脉率<100次/min。

d.尿量>30mL/h。

e.血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。

②应用血管活性药物：在扩充血容量的同时，酌情静脉滴注血管活性药物有助于纠正休克，常用的血管活性药物有两类：

A.扩张血管的药物：适用于低排高阻型休克(冷休克)，应在充分扩容的基础上使用，常用者有：α受体阻滞剂：可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞，可使肺循环内的血液流向体循环而防治肺水肿，较常用的是酚妥拉明(phentolamine)，其作用快而短，易于控制，剂量为5～10mg/次(儿童0.1～0.2mg/kg体重)，用5%或10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴速，情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖注射液或生理盐水10～20ml中缓慢静脉注射，继以静脉滴注0.1～0.3mg/min。

B.β受体兴奋剂：以异丙肾上腺素(isoprenaline)为代表，有增强心肌收缩，加快心律，加速传导和中等度扩张血管的作用，但在增强心肌收缩的同时，显著增加心肌的耗氧量和心室的应激性，易引起心律失常，有冠心病患者忌用，剂量为0.1～0.2mg/100ml：静脉滴注速度成人为2～4μg/min，儿童为0.05～0.2μg/kg体重，心率以成人不超过120次/min，儿童不超过140次/min为宜。

③多巴胺(dopamine)具有兴奋α，β和多巴胺受体的作用，视剂量大小而异，当剂量为2～5μg/(kg·min)时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加，尿量增加;剂量为6～15μg/kg体重时，主要兴奋β受体，使心肌收缩增强，心输出量增加，而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对β2受体的作用较弱，当剂量>20μg/(kg·min)时，则主要起兴奋α受体的作用，也可使肾血管收缩，应予注意，常用剂量为10～20mg/100ml，静脉滴注速度为2～5μg/(kg·min)，这是目前较常应用的抗休克药物，对伴有心肌收缩减弱，尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。

④抗胆碱能药：有阿托品(atropine)，山莨菪碱(anisodamine)，东莨菪碱(scopolamine)等，本组药物具有解除小血管痉挛，改善微循环，阻断M受体，维持细胞内cAMP/cGMP的比值态势，兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛，抑制腺体分泌，保持通气良好，调节迷走神经，较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用，大剂量阿托品可引起烦躁不安，皮肤潮红，灼热，兴奋，散瞳，心率加快，口干，便秘，小便困难等，东莨菪碱对中枢神经作用以抑制为主，有明显镇静作用，剂量过大时可引起谵妄，激动不安等，山莨菪碱在解痉方面有选择性较高，而副作用相对较小的优点，临床用于感染性休克，常取代阿托品或东莨菪碱，有青光眼者忌用本组药物，山莨菪碱成人0.3～0.5mg/(kg·次)(儿童剂量可酌增);阿托品0.03～0.05mg/(kg·次);东莨菪碱每次0.01～0.03mg/kg体重，静脉注射，1次/10～30min，病情好转后逐渐延长给药间隔时间直至停药，如用药10次以上仍无效，或出现明显中毒症状，应立即停用，并改用其他药物。

⑤收缩血管的药物：只有提高血液灌注压的作用，而血管管径却缩小。

⑥在下列情况下可考虑应用： 血压骤降，血容量一时未能补足，可短期内应用小剂量以提高血压，加强心肌收缩，保证心，脑血氧供应。

⑦与仅受体阻滞剂或其他扩血管药物联合应用以消除其仪受体兴奋作用而保留其B受体兴奋作用，并可对抗受体阻滞剂的降压作用，尤适用于伴有心功能不全的休克病例，常用的缩血管药物有间羟胺(metaraminol)和去甲肾上腺素(noradrenaline)，间羟胺的剂量为10.20mg/100ml，静脉滴注速度为20～40滴/min，去甲肾上腺素的剂量为0.5～1.0mg/d，滴速为4～8mg/min，其中，以间羟胺较为多用，静脉滴注时，应根据患者的血压改变情况而调节滴速。

(5)抗DIC：治疗休克时血液黏滞度增高，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝状态，发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性，对DIC患者宜采用中等剂量肝素治疗，每4～6h静脉滴注或静脉注射125 U/kg体重(一般为6250U)，使凝血时间控制在正常的2倍以内，DIC情况改善后可停药。

(6)维护重要脏器的功能:

①强心药物的应用：休克后期的患者常并发心功能不全，老年人和幼儿尤易发生，出现心功能不全征象时，应严格控制静脉输液量和滴注速度，并给予快速起作用的强心药物，如去乙酰毛花苷或毒毛花苷K(strophanthin K)，以增强心肌收缩力，提高心脏输出血液功能。

②维护呼吸功能鼻导管或面罩间歇加压吸氧，保持呼吸道通畅，必要时考虑做气管插管或切开并行间歇正压辅助呼吸，清除呼吸道分泌物，防治继发感染，如仍不能使Pa02达到8.0kPa(60mmHg)，应及早给予呼气末正压呼吸，除纠正低氧血症外，应及早给予血管解痉剂以降低肺循环阻力，控制入液量，尽量少用晶体液，为了减轻肺间质水肿，可静脉滴注25%人人血白蛋白并酌情应用呋塞米，以防治急性呼吸窘迫综合征。

③维护肾功能：当登革休克综合征患者出现少尿，无尿，氮质血症等时，应鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致，在心脏有效搏出血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验：快速静脉滴注20%甘露醇100～300ml，或静脉注射呋塞米40mg，如排尿无明显增加，而心功能良好，则可再重复1次，若仍无尿，提示可能已发生了急性肾功能不全，应给予相应处理，若出现氮质血症，可作血液透析治疗。

④防治脑水肿：当患者出现烦躁，神志改变，一过性抽搐或颅内压增高征象时，应及早给予血管解痉剂，渗透性脱水剂，如甘露醇，及较大剂量的糖皮质激素，如静脉滴注地塞米松。

(7)糖皮质激素的使用：肾上腺糖皮质激素能降低外周血管阻力，改善微循环，增强心缩，增加心搏血量;维护血管壁，胞膜和溶酶体膜的完整性与稳定性，减轻和抑制毛细血管渗漏;稳定补体系统，抑制中性粒细胞等的活化;维护肝脏线粒体的正常氧化磷酸化过程和肝酶系统的功能;抑制花生四烯酸代谢;抑制脑垂体内啡肽的分泌;拮抗内毒素减轻毒血症，并有非特异性抗炎作用，能抑制炎症介质和细胞因子的分泌，此外，尚有解除支气管痉挛，抑制支气管腺体分泌，促进炎症吸收;降低颅内压和减轻脑水肿等作用，采用大剂量的泼尼松龙30mg/kg体重或地塞米松2mg/kg体重作动物实验和早期临床应用，取得相当好的疗效，虽然近年多中心临床试验未能证实糖皮质激素对纠正休克有确切疗效，但是一般认为对中毒症状严重及休克的病例，仍可酌情静脉滴注肾上腺糖皮质激素，如地塞米松，10～20mg/d，疗程为2～5天。

(二)预后

登革出血热的病死率为1%～5%，登革休克综合征的预后不良，病死率可高达10%～22%，主要致死原因是中枢性呼吸衰竭和多器官功能衰竭。

1.控制传染源 在地方性流行区或可能流行地区要做好登革热疫情监测预报工作，早发现，早诊断，及时隔离与治疗患者，同时，对可疑病例应尽快进行特异性实验室检查，识别轻型患者，加强国境卫生检疫。

2.切断传播途径 防蚊，灭蚊是预防本病的根本措施，改善卫生环境，消灭伊蚊滋生地，清理积水，喷洒杀蚊剂消灭成蚊。

3.提高人群抗病力 注意饮食均衡营养，劳逸结合，适当锻炼，增强体质，登革疫苗仍处于研制，试验阶段，已研制出登革病毒1型和2型的蛋白和DNA基因疫苗，正在进行动物试验，但尚未能在人群中推广应用，由于低滴度的抗登革病毒1型抗体有可能成为促进型抗体，诱发登革出血热的发生，因而增加了疫苗研制，应用的难度。

诊断标准

1.流行病学资料与登革热相同。

2.临床表现有典型登革热的临床表现，有出血倾向，如皮肤有瘀点，瘀斑，腔道出血，如牙龈出血，鼻出血，消化道出血，咯血，血尿，阴道出血，或胸腔，腹腔出血等，登革休克综合征患者出现血压和脉压的进行性下降，当收缩血压<12.0kPa(90mmHg)，脉压<2.7kPa(20mmHg)时，患者即进入休克状态。

3.实验室检查 可发现血液白细胞总数从减少到轻度增加，中性粒细胞稍增多，血小板减少，可低至30×109/L以下，血液浓缩，血细胞比容增加20%以上，凝血因子减少，补体水平下降，纤维蛋白降解物升高，血浆清蛋白降低，血清转氨酶升高，出血时间和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降，血清学检查和病毒分离同登革热。

若患者有符合登革热诊断的流行病学资料和典型的临床表现，血清中抗登革病毒IgM抗体阳性;或双份血清，恢复期特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍或更高增长，或在血清中分离出登革病毒，再加上发生多器官较大量出血，肝大，血细胞比容增加20%以上者，诊断为登革出血热，若患者在登革出血热的基础上同时伴有休克者，则诊断为登革休克综合征。

鉴别诊断

登革出血热和登革休克综合征应与下列疾病作鉴别诊断：

1.钩端螺旋体病皮疹，皮肤瘀点较少见 较常出现腓肠肌痛，眼结膜下出血，早期即有肾损害，尿中出现蛋白质，细胞和管型，外周血液白细胞增多，若延误诊治，重型病例后期常出现出血和多器官损害，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。

2.败血症多有原发性感染病灶 外周血液白细胞增多，核左移，休克常见，若延误诊治，重型病例后期可出现出血和多器官损害，迁徙化脓性病灶，血液培养有细菌生长。

3.流行性出血热 病程中疼痛，高血容量综合征，肾损害更显著，外周血液白细胞增多，常达20×109/L以上，异型淋巴细胞占10%以上，多于退热时出现休克，病情加重，随后出现少尿或无尿，若延误诊治，重型病例后期则出现严重出血和多器官损害，血清抗流行性出血热病毒抗体阳性。

4.流行性脑脊髓膜炎多于冬春季发病 头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，瘀点，脑脊液离心沉淀涂片经革兰染色后镜检可在中性粒细胞的胞质内发现紫红色球菌，血液，脑脊液培养可有脑膜炎球菌生长。

5.恙虫病重型病例后期亦可导致出血和多器官损害 可在绝大多数病例的皮肤发现焦痂或溃疡 血清变形杆菌凝集试验(外-斐反应)检查，OXK凝集抗体阳性，效价达1∶160或以上，血液接种于小鼠腹腔可分离出恙虫病立克次体。

6.伤寒缓慢起病 体温逐渐升高，表情淡漠，玫瑰疹常见，外周血液白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，若延误诊治，重型病例后期亦可出现出血和多器官损害，血清肥达试验可阳性，血液培养可有伤寒杆菌生长。

7.重型药物过敏反应有应用致敏药物史 皮疹可为多形性，如斑丘疹，荨麻疹，瘀点，瘀斑等，严重病例可发生剥脱性皮炎，广泛性皮肤充血，水肿，瘙痒常见，若延误诊治，重型病例后期亦可出现休克，出血和多器官损害，血液白细胞总数常升高;嗜酸性粒细胞增多。

8.急性中毒 有误食毒物史，如毒蘑菇，河豚，鱼胆，杀虫剂，毒鼠药，甲醇等，起病急，突然出现头痛，腹痛，呕吐，视力障碍，肢体乏力或麻痹，昏迷，若延误诊治;重型病例后期亦可出现休克，出血和多器官损害，进食后的残余物，血液与尿液分析有助于明确诊断。

9.急性白血病起病较缓慢 主要表现为发热，贫血，出血和易发生感染，体格检查可发现胸骨压痛，肝，脾大，若延误诊治，后期亦可出现休克，出血和多器官损害，外周血液出现幼稚的白细胞，骨髓检查有助于明确诊断。

与登革热相同，但发生率较高，病情较严重。