单纯疱疹性葡萄膜炎

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)侵入机体后可以通过直接侵犯或通过诱发的免疫应答而引起葡萄膜炎。临床上可表现为前葡萄膜炎，也可以表现为后葡萄膜炎。

(一)发病原因

单纯疱疹病毒有先天性和后天性感染，根据多数报道，70%新生儿HSV感染是由宫内HSV-Ⅱ型引起，由于母亲患有疱疹性子宫炎，生产时接触感染的分泌物所致，婴儿也有HSV-Ⅰ型感染是由于接触HSV-Ⅰ型感染的人员，这两种HSV型的临床和眼部表现基本相同，HSV-Ⅰ型病毒往往存在于正常人体，当机体抵抗力下降则易引起发病，其诱发因素很多如感冒，各种热病，胃肠失调等则可引起葡萄膜炎，其致病机制可以是病毒对葡萄膜的直接感染，可从患者房水中分离出病毒;也可能是对病毒的超敏反应。

(二)发病机制

单纯疱疹病毒引起的前葡萄膜炎主要是通过病毒的直接侵犯或病毒引起的免疫应答所致，但其所致视网膜炎的确切机制尚不完全清楚，已有实验表明，病毒到达视网膜的途径至少有3个，即血源性，从眼前段蔓延和来自中枢神经系统，一般认为经血源性到达视网膜的可能性不大，有人将病毒注射至动物静脉内，并未发现眼部感染，病毒从眼前段蔓延似乎也不是进入视网膜的主要途径，这是因为在单纯疱疹病毒性前葡萄膜炎的患者中发生单纯疱疹病毒性视网膜炎的可能性并不大，单纯疱疹病毒性视网膜炎伴有的前房炎症，可能是眼前后段同时感染所致，也可能是视网膜的炎症“溢出”的结果，第3种途径即病毒从中枢神经系统到达视网膜,此可能是引起单纯疱疹病毒性视网膜炎的主要途径，众多研究已经证明，单纯疱疹病毒对神经系统尤为偏爱。

1.先天性感染

(1)全身表现：典型皮肤所见包括红斑，很快发展为成簇的水泡，以后呈红斑底和其上面的金黄色痂，这种改变可见于眼睑，口周围和躯体，常有脑炎，是HSV感染的胎生并发病，往往表现急性发热，嗜睡以及癫痫发作，胎生期脑炎可引起先天畸形，如小头脑内钙化，还可引起其他疾病如食管炎，咽炎，鼻炎，肺炎，肝炎，肝脾肿大，肾小球肾炎，淋巴结炎，肠炎等。

(2)外眼部表现：新生儿HSV-Ⅱ感染的疾病往往发生于生后2～14天，有1/6新生儿发生眼病，少数病例仅有眼部侵犯，最多见的眼病是结膜炎，其次是角膜炎，表现为弥漫性角膜上皮荧光素着染，也可有大的上皮缺损，如地图样溃疡或典型树枝状溃疡。

(3)葡萄膜炎：多表现为视网膜脉络膜炎或视网膜脉络膜瘢痕，在黄斑部和后极部有黄白色点状病变，血管周围有白鞘或出血，玻璃体炎症混浊;萎缩瘢痕病变边缘有色素，血管迂曲，有时表现为急性坏死性视网膜炎，也可发生虹膜炎，其他可有白内障，视神经炎，视神经萎缩和小眼球。

2.后天感染

(1)全身表现：儿童和成年人HSV-Ⅰ感染与胎内感染相同，也发生皮肤疱疹，好侵犯表皮和黏膜的任何部位，特别好发于皮肤和黏膜的交界处，多在口角，唇缘，鼻孔周围，外生殖器部亦可发生，男性多位于包皮，龟头;女性多位于阴唇，宫颈，开始时皮肤有灼热感和痒感，微红，继而出现成簇的小米粒大小的水疱，这种水疱位于表皮的深层，内含有透明浆液，镜检可见气泡状细胞及嗜酸性核内包涵体，真皮层有轻度细胞浸润和毛细血管扩张。

HSV-Ⅰ感染常伴有发烧，淋巴结炎，食管炎等，严重者可引起肾炎，肠炎以及脑炎等。

(2)外眼表现：可引起结膜炎，球结膜充血水肿，最多见者是角膜炎，角膜知觉减退，主要有两种疱疹性角膜炎。

①上皮性角膜炎：有点状或星状角膜炎，树枝状角膜炎以及地图状角膜炎。

②实质性角膜炎：A.盘状角膜炎：在角膜中心部或旁中心部实质层呈盘状水肿;B.坏死性角膜炎：角膜实质内以炎性细胞浸润及组织坏死为特征，为局灶性或较弥漫，其上皮完整也可崩溃形成溃疡，常合并前房积脓。

(3)疱疹性葡萄膜炎有以下几种：

①疱疹性角膜-虹膜睫状体炎：一般认为是由角膜感染的直接扩散或毒素以及变态反应引起，可分为轻重两型：轻者最为多见，为一过性炎症反应，常发生于树枝状角膜炎，前房少许浮游物和KP，由于炎症轻，又有角膜病变容易被忽视，虹膜炎症可随角膜病的好转而消失，重者发生于疱疹地图状或盘状角膜炎的病变过程中，KP多位于角膜病变的后壁，炎症持续的时间较长，容易发生各种并发症，如虹膜后粘连，继发性青光眼等。

②疱疹性虹膜睫状体炎：是葡萄膜本身的病毒感染，并不伴有角膜炎，但多有疱疹性角膜炎的病史，临床和实验证明葡萄膜组织内有病毒存在，发病急，疼痛明显，往往有细小KP或羊脂KP，可伴有角膜水肿和后弹力层皱褶，房水混浊，常发生前房积血，有时虹膜有限局性病变，愈后常发生虹膜后粘连，限局性虹膜萎缩，形成限局性白斑，也有少数病例虹膜炎先于角膜炎，复发性眼疱疹也可仅表现为虹膜睫状体炎而没有角膜炎，严重的并发症是继发性青光眼，其发病机制是炎症影响了小梁网，Melame曾报告一例本病引起继发性青光眼的病理检查，表明有单核细胞小梁炎，在小梁间隙主要是淋巴细胞，大多数小梁内皮细胞变性，小梁间隙可见胞质内容物和细胞碎片;大多数小梁束肿胀，皮质带增厚，很多活性小梁细胞脱落，偶尔在崩解的小梁细胞浆内可发现病毒样微粒。

③疱疹性视网膜脉络膜炎：较为少见，但随着艾滋病和其他免疫抑制的病人增加而有所增加，成年人发生疱疹性眼内病变，常合并全身性炎症，如果无全身性疱疹则其诊断是困难的，早期眼底检查发现视网膜静脉旁伴白鞘和(或)火焰状出血，动脉变细迂曲和视网膜水肿，有时有絮状混浊，眼底周边部和赤道部有多发性视网膜脉络膜病变，有些病例有细小玻璃体混浊，多发病变以后形成RPE和脉络膜萎缩，在黄斑和后极部可有黄色渗出，经适当治疗渗出可消退，遗留色素增生的瘢痕，病情严重者特别是HSV脑炎患者可伴有视盘水肿，视神经炎，动静脉闭塞，视网膜出血，甚至发生渗出性视网膜脱离，视盘水肿和以后的视神经萎缩是颅内压升高伴于脑膜脑炎的晚期所见，有的病人可发生视网膜坏死。

眼组织病理表现急性和慢性炎症，视网膜视网膜色素上皮细胞(RPE)变厚坏死,脉络膜和巩膜内可见淋巴细胞和多核巨细胞，视网膜细胞内偶见核内包涵体，电镜证明病毒颗粒在核的碎片内，视神经和视网膜内有巨噬细胞的细胞浆空泡。

(一)治疗 　　

1.前葡萄膜炎的治疗 　　

(1)抗病毒药滴眼剂：1%曲氟尿苷(trinuridine，三氟尿苷，三氟胸苷)滴眼剂可以穿透角膜进入前房，达到有效浓度，点眼5次/d。其副作用为角膜上皮毒性。此外，可以选用3%阿昔洛韦眼膏涂眼，3次/d;或选用0.1%的滴眼剂点眼，6～8次/d，此药的毒副作用较小。尚可选用碘苷等滴眼剂点眼治疗。 　　

(2)糖皮质激素局部及全身应用：糖皮质激素滴眼剂点眼往往可使此种前葡萄膜炎迅速消退。初期可选用0.1%地塞米松滴眼剂或1%泼尼松龙滴眼剂点眼。根据炎症的严重程度确定点眼频度，3～10次/d;随着炎症减轻应逐渐降低点眼频度，或改用作用较弱的糖皮质激素滴眼剂;对于有树枝状或地图状角膜炎的患者，糖皮质激素应禁用或慎用。 　　

(3)睫状肌麻痹药：对所有患者均需使用睫状肌麻痹药。早期多选用2%后马托品眼膏涂眼，1～2次/d。随着炎症减轻应逐渐降低点眼频度，如隔天或间隔2～3天点眼1次;在炎症轻微时也可选用托吡卡胺，每晚点眼1次或隔天点眼1次。 　　

(4)降眼压药：有眼压升高者，可给予β-受体阻断药点眼，如0.5%噻吗洛尔点眼，2次/d;眼压升高显著者可给予醋甲唑胺口服治疗，每次25mg，3次/d;或给予乙酰唑胺口服，每次125～250mg，2次/d。 　　

(5)全身抗病毒药物治疗：口服阿昔洛韦对此种前葡萄膜炎有一定的治疗作用，使用的剂量为400～800mg，口服，3～4次/d。短期口服阿昔洛韦不能预防前葡萄膜炎复发，但如果口服治疗(800mg，2次/d)持续1年，则对复发有预防作用。 　　

(6)中医中药治疗：树枝状或地图状角膜炎多属外感风热、肝经风热或肝火上炎等症。根据中医辨证，给予清热解表、祛风清热、清肝泻火等中药治疗;基质角膜炎所伴有的葡萄膜炎，多属阴虚火旺、脾气虚弱、阴阳两虚等症，根据中医辨证，给予滋阴降火、补脾益气、益气养阴等中药治疗。 　　

2.后葡萄膜炎的治疗 治疗单纯疱疹病毒性视网膜炎主要有两种药物，一种是阿昔洛韦，另一种是阿糖腺苷。对于新生儿单纯疱疹病毒感染，全身阿昔洛韦治疗和阿糖腺苷治疗均是有效的，但由于前者治疗指数高和易于应用，所以目前多首选此药治疗。对于新生儿，每天剂量为30mg/kg，分3次静脉滴注，间隔时间为8h，持续治疗10天～4周;对于成年人，则用5～10mg/kg的剂量静脉滴注，每8小时1次，持续7～10天，随后改为口服，并延长服药间隔。阿昔洛韦静脉用药主要的副作用为短暂的肾功能不全，其他尚有皮疹和胃肠道不适。全身用阿糖腺苷的剂量为15mg/(kg·d)，在12h内静脉滴注，此药对造血系统和肝脏有毒性作用。其他试用的药物尚有碘苷、干扰素、阿糖胞苷、转移因子等。碘苷由于难以证明其有效性，并发现有毒副作用，近年来已很少使用，目前它主要用于单纯疱疹病毒角膜炎和皮肤黏膜损害。 　　有关糖皮质激素治疗单纯疱疹病毒性视网膜炎目前尚有争议。它虽然可以减少炎症所致的组织损伤，但也可抑制机体免疫功能，影响对病毒的清除。有人认为在应用抗病毒药24h后，可考虑适当应用此药。与其相比，非甾体消炎药因对免疫功能无抑制作用，可能更适于病毒性视网膜炎的治疗，但有关此方面尚无更多的资料。其他治疗方法，诸如抗凝剂、激光、视网膜脱离复位手术等也可根据患者病情酌情使用。 　　

(二)预后 　　

单纯疱疹病毒性前葡萄膜炎虽然可复发，但经过积极治疗，多能恢复较好的视力。所致的视网膜炎如果未累及黄斑区，经治疗后也可获得很好的视力。所致的急性视网膜坏死综合征，通常预后较差。

托幼机构出现单纯性疱疹病毒感染患者后,应嘱其在家进行隔离治疗,治疗痊愈后始能返回，患生殖器疱疹的孕妇应采用剖宫产分娩。

诊断标准

1.病史 详细询问既往病史，有无皮肤疱疹或单纯疱疹性角膜炎以及近期有无诱发因素，如发热病史，过度疲劳等。

2.详细检查眼睑，角膜有无新旧疱疹性病变以及耳前有无淋巴结肿大。

3.注意单纯疱疹性虹膜炎的特点，如虹膜限局性病变，前房积血等，并注意眼底病变。

4.实验室诊断 有条件的实验室，取得的组织标本可做病毒学检查以发现细胞核有嗜酸性包涵体或病毒颗粒，采用免疫学方法可检测病毒抗原，近年来多用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清或房水内的HSV，VZV，CMV，EBV的抗体。

鉴别诊断

1.前葡萄膜炎 单纯疱疹病毒引起的前葡萄膜炎应与多种疾病相鉴别，主要的有带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎，EB病毒引起的葡萄膜炎，炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎，Cogan综合征，外伤性前葡萄膜炎，结核性前葡萄膜炎，梅毒性前葡萄膜炎等。

(1)带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎：带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎与单纯疱疹病毒引起的前葡萄膜炎均可出现角膜炎，羊脂状KP，虹膜萎缩和眼压升高等改变，易于混淆，但带状疱疹病毒引起者多有眼带状疱疹，皮肤带状疱疹，闭塞性血管炎等表现，单纯疱疹病毒则不会引起此种改变(表1)，PCR检测和特异性抗体检测有助于二者的鉴别诊断。

(2)EB病毒引起的葡萄膜炎：EB病毒可引起多种全身表现和多种类型的葡萄膜炎，如发热，咽炎，淋巴结病，肝脾肿大，前葡萄膜炎，玻璃体炎，多灶性外层视网膜炎，脉络膜视网膜炎，全葡萄膜炎等，特异性病毒壳体(VCA)IgM抗体可以存在2～6个月，VCA IgG抗体在病毒激活时产生，并可持续终生，在疾病发作时有短暂的VCA IgA升高，早期抗原的特异性抗体(IgG和IgA)在临床表现出现后3～4周达高峰，可以持续存在3～6个月，这些临床表现和实验室检查易于将EB病毒所致的葡萄膜炎和单纯疱疹病毒性葡萄膜炎区别开来。

(3)外伤可引起角膜瘢痕，感染性或非感染性葡萄膜炎：患者有眼球穿透伤病史，临床上可表现为进展迅速的感染性眼内炎，也可表现为与晶状体蛋白有关的葡萄膜炎，还可表现为单纯的外伤性前葡萄膜的炎症反应或交感性眼炎，根据病史和典型的临床表现，一般不难与单纯疱疹病毒性葡萄膜炎相鉴别。

(4)麻风：可以引起浅表的无血管角膜炎，伴有深层新生血管的基质性角膜炎和葡萄膜炎，结节型麻风更易于引起葡萄膜炎，患者可出现奶油色的“虹膜珍珠”，直径0.5～2.0mm，并可出现虹膜萎缩，可不伴有其他炎症的体征，患者的病史，全身表现以及是否来自麻风疫区等有助于鉴别诊断。

(5)梅毒：易于引起角膜炎和葡萄膜炎，获得性梅毒主要引起单侧基质角膜炎，而先天性梅毒则主要引起双侧基质角膜炎，葡萄膜炎尤其易发生于Ⅱ期梅毒，可表现为单侧或双侧受累，可伴有Ⅱ期梅毒的非特异性表现，如发热，不适，头痛，咽痛，关节痛，淋巴结病等，特征性无痛性斑丘疹，出现于躯干和四肢，也可波及手掌和足底，葡萄膜炎可以表现为多种类型，如前葡萄膜炎，脉络膜视网膜炎，玻璃体炎，可出现前房积脓，渗出性视网膜脱离，扇形虹膜萎缩等。

(6)盘尾丝虫病：是非洲一些地区的一种常见疾病，又称为“河盲”，主要引起硬化性弥漫性角膜炎和轻度的慢性虹膜睫状体炎，也可引起脉络膜视网膜炎，我国尚未见此种类型的葡萄膜炎。

2.后葡萄膜炎 单纯疱疹病毒性后葡萄膜炎与水痘-带状疱疹病毒，巨细胞病毒，EB病毒，风疹病毒，麻疹病毒，嗜人T淋巴细胞病毒Ⅰ型，结核，梅毒，弓形虫等所致的后葡萄膜炎，Behcet病性葡萄膜炎，类肉瘤病性葡萄膜炎等相鉴别。

3.原发性闭角型青光眼 单纯疱疹病毒性角膜基质炎常引起眼压升高，特别是在眼压升高明显时，它易被误诊为原发性青光眼，二者鉴别的要点是，单纯疱疹病毒引起者常有角膜知觉减退，角膜中央分布或弥漫性分布的KP，前房闪辉，前房炎症细胞，易发生虹膜萎缩;而急性闭角型青光眼者往往有角膜上皮水肿，角膜雾状混浊，前房浅，瞳孔呈椭圆形扩大，眼压升高显著，眼底可见杯/盘比增大等。

可引起小梁网炎(trabeculitis)，表现为眼压升高,并可出现角膜水肿,此种眼压的升高是短暂的,但也可导致视神经的损害。