大脑凸面脑膜瘤

大脑凸面脑膜瘤是指大脑半球外侧面上的脑膜瘤，主要包括大脑半球额、顶、枕，颞各叶的脑膜瘤和外侧裂部位脑膜瘤，在肿瘤和矢状窦之间有正常脑组织。临床可能仅表现为癫痫症状，易被忽略。

(一)发病原因

早期曾有人认为，本病与脑外伤有关，但是近年来研究表明二者没有因果关系。

(二)发病机制

大脑凸面脑膜瘤的病理类型以内皮型和纤维型最多见，肿瘤多呈球形，与硬脑膜有广泛的粘连，并可向外发展侵犯颅骨，出现骨质发生增生，吸收和破坏等改变，肿瘤接受颈内动脉及颈外动脉的双重血供。

大脑凸面脑膜瘤病史一般较长，因肿瘤所在的部位不同而异，主要包括以下几个方面：

1.颅内压增高症状 见于80%的患者，由于肿瘤生长缓慢，颅内高压症状一般出现较晚，肿瘤若位于大脑“非功能区”，如额极，较长时间内患者可只有间歇性头痛，头痛多位于额部和眶部，呈进行性加重，随之出现恶心，呕吐和视盘水肿，也可继发视神经萎缩。

2.癫痫发作 额顶叶及中央沟区的凸面脑膜瘤可致局限性癫痫，或由局限性转为癫痫大发作，癫痫的发作多发生于病程的早期和中期，以癫痫为首发症状者较多。

3.运动和感觉障碍 多见于病程中晚期，随着肿瘤的不断生长，病人常出现对侧肢体麻木和无力，上肢常较下肢重，中枢性面瘫较为明显，颞叶的凸面脑膜瘤可出现以上肢为主的中枢性瘫痪，肿瘤位于优势半球者尚有运动性和感觉性失语，肿瘤位于枕叶可有同向偏盲。

4.头部骨性包块 因肿瘤位置表浅，易侵犯颅骨，病人头部常出现骨性包块，同时伴有头皮血管扩张。

(一)治疗 　　

大脑凸面脑膜瘤一般都能手术完全切除，且效果较好。与肿瘤附着的硬脑膜及受侵犯的颅骨亦应切除，以防复发。 　　

对于CT或MRI显示肿瘤周围有明显水肿者，术前几天可给予皮质激素治疗，在开颅时给予20%甘露醇1g/kg，15min内静滴完，对于减轻脑水肿，降低颅内压是有帮助的。 　　

手术时患者头部应稍高于身体水平线，使术中出血减少。在使用装有头架的手术台上手术时，旋转头的位置时，勿使颈静脉受压。对颞部肿瘤更应注意，防止静脉回流受阻，增高颅内压。切口的设计除了要考虑到充分暴露肿瘤，保证皮瓣的血运，也还要注意病人的美观，使切口尽量隐蔽在发际内。头皮及骨瓣可一起翻转，也可钻孔后取下骨片;如颅骨被肿瘤侵犯并穿破，可咬除或用锉刀锉平被侵蚀部分;单纯内板受侵蚀，可将其煮沸30min，使瘤细胞被破坏。翻开骨瓣是整个手术出血最多的阶段，应立即采用电凝、缝扎或沿肿瘤切开硬脑膜等方法止血。由于硬脑膜的出血多来自脑膜中动脉，因此于硬脑膜中动脉近端缝扎是比较简单易行的方法，可避免广泛的电灼硬脑膜致使其收缩，影响硬脑膜缝合。肿瘤与硬脑膜的附着点如果较宽，可沿其四周切开;如附着点小，可采用马蹄形切口。应尽可能减少脑组织的外露。被肿瘤侵蚀的硬脑膜可去除，用人工硬脑膜或筋膜修补。切除和暴露肿瘤应交替进行。可用超声吸引器将瘤内逐渐吸空，然后再从瘤表面分离，以避免过度牵拉脑组织。有些软脑膜血管向肿瘤供血，可在分离肿瘤与瘤床之间电凝后剪断，并垫以棉条，直至肿瘤从脑内分离开。 　　

凸面脑膜瘤术后恢复较平稳，但要注意血肿或脑水肿的发生。术后病人迟迟不清醒、出现癫痫大发作、清醒后再度意识障碍以及出现新的神经功能障碍均应及时行脑CT扫描，排除术后血肿。病人术后在ICU或麻醉康复病房是最为理想的。对术前有癫痫发作者，术后应保持血中抗癫痫药的有效浓度并维持6～12h，通常给予苯巴比妥肌注，直至病人清醒后改为口服抗癫痫。有些作者认为，对大脑半球前和中1/3的脑膜瘤术后应常规给予抗癫痫药，预防癫痫发作。应用显微手术技术切除大脑凸面脑膜瘤，术后多不会出现严重的神经功能损害加重的情况。如病人有肢体运动障碍，术后应被动活动肢体，防止关节失用性僵直和深部静脉血栓形成。为防止深部静脉血栓形成，也可给病人穿弹力袜，鼓励病人及早下床活动。 　　

(二)预后 　　

凸面脑膜瘤手术切除效果好，本组手术死亡率1.15%。特别是应用了显微手术，术后不会增加病人的神经功能缺损。术中如能将受肿瘤侵蚀的颅骨和硬脑膜一起切除，术后复发率并不高。否则，术后复发和术后癫痫是本病两个大问题。对术后复发者可再次行开颅手术切除肿瘤。

通常凸面脑膜瘤体积很大时，诊断比较容易，20世纪70年代以前本病的诊断主要依靠头颅平片和脑血管造影，70年代以后CT应用于临床，对此病可做出非常明确的诊断，而且比MRI更清楚，因在后者的图像中有时肿瘤与水肿混在一起，影响定性诊断，如术前怀疑肿瘤与矢状窦有关，需行脑血管造影或MRI加以证实，当然，对诊断凸面脑膜瘤，脑血管造影并不是必需。

大脑凸面各不同部位的胶质瘤，一般生长速度较脑膜瘤为快，根据其所处大脑凸面部位的不同，症状各异，但其相应症状的出现都早于而且重于同部位的脑膜瘤，额极部的胶质瘤在早期很难与同部位的脑膜瘤相区别，但是一旦其临床症状出现，则进展速度快，脑血管造影显示相应部位的血管位移。

如进行手术治疗，可能发生以下并发症：

1.脑水肿 多由于术中操作或静脉受损所致，术中应仔细操作，术后脱水，降颅压等常规处理即可，部分患者术前即已有大片脑水肿区域，术后仍需脱水处理。

2.术后脑内血肿 原因可能是术中止血不彻底，也可能是动脉自发性破裂出血，关颅前仔细止血，增加胸腔压力，检查瘤槽创面和放置合适的引流管可有效防止该并发症，出现突然头痛，呕吐，肢体活动障碍，昏迷后应及时复查CT，若发现术后出血较多，患者出现明显的压迫或失血症状，应立即再次手术清除血肿，防止脑疝。

3.肢体偏瘫，偏盲，失语等功能障碍 多为术中损伤功能区所致，手术时仔细操作是关键，发生后应用神经营养药物可改善，少数患者因切除肿瘤后因受压脑组织血流过度灌注，水肿等原因，可发生一过性功能丧失。

4.脑膜炎 脑膜炎多发生于手术后1周左右，患者多持续高热，有颈部抵抗感，脑脊液白细胞增多，中性粒细胞比例增高，但脑脊液细菌培养可为阴性，预防脑膜炎的发生是关键，因此尽量缩短手术时间，减少肿瘤残余，术后预防性应用抗生素，拔除引流管后预防性进行腰椎穿刺都是关键，一旦确诊为脑膜炎后，应早期足量应用抗生素，多次腰椎穿刺引流脑脊液，也可以腰椎穿刺置管引流，必要时进行抗生素鞘内注射。

5.其他 如患者术前合并心，肝，肺，肾等功能障碍，术后可能会出现器官功能衰竭。