变形杆菌肺炎

变形杆菌(proteus)系肠道正常菌群的常见菌种，与人类感染有关的主要为普通变形杆菌和奇异变形杆菌，可引起泌尿道感染和腹部术后切口感染，引起肺炎少见，国内尚无确切发病率统计资料。社区感染中罕见，院内感染中约占3.4%～5.8%，与其他革兰阴性杆菌肺炎类似，主要是吸入口咽部定植的变形杆菌。正常人携带此菌很少，老年、使用抗酸剂或H2受体阻滞剂导致胃液pH升高、个人卫生状况不佳，胃肠道手术者，口咽部变形杆菌定植增加。当机体抵抗力下降而吸入的菌量较多，毒力较强时，肺炎随之发生。

(一)发病原因

变性杆菌系肠杆菌科细菌，革兰染色阴性，与人类感染有关的主要为普通变形杆菌和奇异变形杆菌，变形杆菌具有明显多形性，可呈球状或丝状，周鞭毛，在普通培养基上生长良好，具有迁徙生长现象为其重要鉴别特性，培养物有特殊的臭味，血琼脂培养基中可见溶血现象，变形杆菌可存在于土壤，污水及肠道等，工作人员的手部及器械是常见的传播方式。

(二)发病机制

与其他革兰阴性杆菌肺炎类似，主要是吸入口咽部定植的变形杆菌，正常人携带此菌很少，老年，使用抗酸剂或H2受体阻滞剂导致胃液pH升高，个人卫生状况不佳，胃肠道手术者，口咽部变形杆菌定植增加，当机体抵抗力下降而吸入的菌量较多，毒力较强时，肺炎随之发生。

尸检可见到受累的肺脏呈致密的实变，部分可见多发性脓肿，甚至大的空腔，胸腔积液罕见，镜下可见实变的肺泡腔内充填有红细胞，混合渗出的单核细胞和多形核中性粒细胞，部分病人肺泡壁结构破坏，肺泡萎陷肺容积缩小，在发生肺泡毁损坏死的区域内的炎性细胞以中性粒细胞居多数。

变形杆菌肺炎好发于原有慢性肺部疾病，醉酒，肾衰，糖尿病等的老年男性，其他易感因素尚有应用抗生素，糖皮质激素和免疫抑制剂，接受机械通气治疗，入住ICU等，临床表现缺乏特异性，常见症状为咳嗽，咳黏稠的黄痰，寒战，发热，胸痛，呼吸困难，个别病人可出现神经系统症状，如谵妄，四肢震颤等，但很少见，有时仅表现为轻中度的全身中毒症状如厌食，乏力，嗜睡，烦躁等。

体检可发现肺部实变体征如语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及管状呼吸音，半数以上病人有湿啰音。

预防： 　　

1.去除污染源，严格消毒遵守隔离制度以及积极治疗原发病。 　　

2.采用选择性肠道去污法去除肠道内的革兰阴性杆菌。

变形杆菌肺炎中医治疗方法 　　

(1)邪袭肺卫：治法：疏风解表，宣肺化痰。 　　

方药：三拗汤或桑菊饮加减。 　　

三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热，证见发热汗出、咳嗽、痰黄，则可用麻杏石甘汤，用以解表清热、宣肺止咳。 　　

桑菊饮用于外感风热之邪，方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表，桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热;口渴咽干者，可加沙参、花粉清热生津。 　　

(2)痰热壅肺：治法：清热化痰止咳; 　　

方药：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。 　　

方中麻黄、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺热，芦根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。 　　

(3)热毒内陷：治法：清热解毒，清心开窍。 　　

方药：清营汤加减 　　

方中犀角、生地、丹参清营凉血，配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒，使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热熄风之功。

(4)正虚邪恋：治法：养阴清热，润肺化痰。 　　

方药：竹叶石膏汤加减。 　　

方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳，人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。

(5)正虚欲脱：治法：回阳救逆，益气养阴。 　　

方药：参附汤合生脉散。 　　

方中人参、附子益气回阳救逆，人参、麦冬、五味子益气养阴，共奏回阳固脱之功。

1.一般治疗 　　

(1)支持治疗：包括保持呼吸道通畅，氧气吸入，给予足够的营养和液体，以保持机体处于安全和稳定状态。 　　

(2)积极治疗原发病：变形杆菌肺炎的发病一般有潜在的基础疾病，如慢性肺部疾病、糖尿病、酒精中毒和肾脏病等，积极处理这些原发疾病，有利于改善病人机体状况，增加抵抗力。 　　

2.抗感染治疗 抗菌药物的应用是治疗变形杆菌肺炎的关键。但由于许多菌株如普通变形杆菌、奇异变形杆菌等具有天然耐药性，因此在经验治疗的基础上一定要参考体外药物敏感试验结果。经验治疗药物一般推荐如下： 　

(1)三代头孢菌素：在体外细菌学及药物敏感试验结果出来前，对革兰阴性杆菌性肺炎尤其是院内获得性目前主张选用针对革兰阴性杆菌的第三代头孢菌素，或与氨基糖苷类抗生素合用。常用药物头孢曲松(头孢三嗪)，2～4g/d，头孢他啶，2～6g/d，疗程7～10天。 　　

(2)氨基糖苷类：对奇异变形杆菌以外的细菌常为首选，最常使用的为阿米卡星，剂量为0.4g/d，疗程10～14天，但对有肾脏功能不全者或老年人应注意毒副反应，必要时可作血药浓度检测，可与第三代头孢菌素合用。

(3)喹诺酮类药物：对头孢菌素和氨基糖苷类抗生素反应不佳时可选用喹诺酮类抗生素，静脉应用如环丙沙星(0.2～0.4g/d)、氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、左氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、司氟沙星(司帕沙星)(0.2g/d)等，疗程为7～10天。 　　当取得病原学结果后，应及时根据药敏结果调整抗生素，选用敏感抗生素，对产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株，可选用含有β-内酰胺酶抑制剂的药物如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦钠)(6～12g/d)、哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉西林/他唑巴坦)(13.5g/d)、头孢哌酮/舒巴坦钠(2～8g/d)，严重感染可选用亚胺培南(1.5～4g/d)。

预后： 　　

变形杆菌肺炎的病死率占其发生人数的18%～21%，这主要与其发病基础较差、病菌顽固、耐药及年龄偏大有关。

主要措施：

1.去除污染源，严格消毒，遵守隔离制度以及积极治疗原发病。

2.采用选择性肠道去污法去除肠道内的革兰阴性杆菌。

变形杆菌肺炎多见于中，老年男性，多有原发病症，确诊有赖于细菌学检查。

变形杆菌肺炎的临床及胸部X线改变与多数肠道细菌肺炎的表现类似(如肺炎杆菌，大肠杆菌等)，鉴别诊断主要依靠痰或其他支气管分泌液中病原菌的检查。

胸膜腔积液罕见，肺脓肿较多见，部分病人可见到大的空腔，并发菌血症少见。