白血病视网膜病变

白血病所致眼底改变，称为白血病视网膜病变(leukemic retinopathy)。

(一)发病原因

多种因素可导致白血病发生，如遗传因素，接触化学物质，辐射影响，生物因素(如病毒感染)等，

(二)发病机制

红细胞，血小板数量减少程度，白细胞总数及不成熟白细胞比例的增加，对眼底改变有很大影响，白血病病程中血象常有波动，视网膜水肿混浊，静脉扩张，静脉白鞘，各种形态渗出斑，渗出性视网膜脱离，视盘水肿，与白细胞数大量增多和不成熟白细胞比率上升密切相关，视网膜出血则与贫血有关，红细胞数愈低，出血量愈多，血小板减少，未成熟白细胞增多对视网膜出血也有作用，但与白细胞总数无关，总的看来，引起眼底病变的因素，在急性白血病，无论为粒细胞性或淋巴细胞性，主要是贫血;在慢性粒细胞性白血病主要是贫血和未成熟白细胞比率高度上升;在慢性淋巴细胞性白血病主要为贫血，其中有些病例，未成熟淋巴细胞比率的显著增高可能也有影响，

1.眼底表现 本病临床表现大多数由肿瘤细胞直接侵犯所致，而同时伴有的贫血，血小板减少也是引起眼底症状的因素，白血病视网膜病变可发生在急性或慢性白血病，尤以急性者更常见，

(1)视网膜血管改变：以静脉扩张迂曲最常见，占49.3%～84%，静脉迂曲充盈，管径扩大可至正常的数倍，动静脉管径比例可为1∶2甚至1∶4，尤以动静脉交叉处明显，肿胀和迂曲的静脉管径不规则，呈节段状或腊肠状，由于贫血或血液内充满白细胞，静脉颜色变成黄红色，甚至与动脉不易区分，静脉周围有白色鞘膜，是由于血管周围有白血病细胞浸润所致，动脉在晚期也可扩张，Duke等观察死于白血病患者的视网膜消化铺片，发现50%的慢性白血病患者周边视网膜有微血管瘤形成;少数病人伴有周边血管闭塞和新生血管形成，

(2)视网膜出血和渗出：视网膜出血占白血病眼底病变的第2位，也有统计认为居首位者，尤其是在急性类型，视网膜出血可发生在眼底任何部位，但最常见位于后极部，出血可位于视网膜浅层或深层，形态多样，可呈火焰状，线条状，点状，斑状或不规则形，如位于视网膜前则呈船形，偶可进入玻璃体而遮盖眼底，视网膜下出血少见，偶尔有因此而导致视网膜脱离者，出血可有一白心位于其中央，1/6～1/4PD大小，对白心的来源有不同看法，有的认为白心是细胞碎屑集积，或认为是不成熟白血病细胞的聚集，或认为系毛细血管栓子，视网膜渗出比较少见，可出现黄斑硬性星芒状渗出或棉絮状斑，后者可能是视神经轴索梗死或由局部白血病细胞聚积所致，

(3)视网膜和脉络膜浸润：由于视网膜和脉络膜有白血病细胞浸润，可产生视网膜水肿，视网膜颜色从正常橘红色变成橘黄色，甚至黄白色，视网膜结节状浸润多发生在白细胞数大量增高并有不成熟白细胞的患者，多属暴发型，常早期死亡，故视网膜结节状浸润联合血液中白细胞数增高是预后不良的指征，脉络膜白细胞浸润在眼底常不易看见，由于脉络膜组织受白细胞浸润而增厚，或脉络膜毛细血管受白血病细胞浸润而堵塞，干扰了视网膜色素上皮的血供，导致色素上皮崩解，致其屏障功能受损，荧光血管造影可见早期大量点状荧光素渗漏，有的病人伴有浆液性视网膜脱离，则染料可进入视网膜下空间，

(4)视盘水肿：白血病病变可侵犯视神经的不同部位，如果白血病细胞浸润在筛板之前，可使视盘边界模糊，视盘水肿可高达数个屈光度，同时伴有出血，一般较少视力下降，如黄斑受累则视力明显下降，如筛板后视神经受累，视力也可明显下降，视盘水肿的原因可能系白血病细胞浸润视盘组织和血管致静脉回流受阻和缺血所致，也可出于颅内白细胞浸润或颅内出血致颅内压增高所致，

白血病视网膜病变在不同类型和不同程度白血病患者中，还有同时伴有贫血和血小板减少的患者，

2.白血病除眼底受累外，可广泛侵犯眼其他组织，如眼眶，眼睑，虹膜，角膜，以及其他任何眼组织，

(1)眼眶浸润：常发生于幼儿，75%发生在10岁以内，国内报告平均年龄为14.2岁，男性比女性多见，男∶女为3∶1，可单侧或双侧发病，以急性粒细胞型白血病发病率最高，以往称为绿色瘤(chloromas)，是由于髓性过氧化酶(myeloperoxidase)呈绿色，近来发现许多白血病所致眼眶浸润并不均呈绿色，根据肿瘤细胞结构，称为粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)，或称为髓样肉瘤(myeloid sarcoma)更为合适，其临床特征是由于眶内组织受白血病细胞浸润而产生眼球突出，眼睑下垂，结膜充血水肿，眼球运动受限，眶缘可触及坚硬的肿物和眼球后触痛等，有眼眶浸润者提示病情严重，预后不良，病死率高，

(2)虹膜浸润：多发生在急性淋巴细胞白血病患者，也可发生在粒细胞型或单核型，这些病人大多同时有脑膜浸润或为复发的病例，虹膜可单侧或双侧受累，症状类似急性虹膜睫状体炎，如睫状充血，疼痛羞明，前房可有积脓或积血，虹膜浸润可分为弥漫性或结节状，弥漫性者虹膜颜色变淡，呈灰白色，形成虹膜异色;结节状浸润则为局限性边界不清的结节，通常位于虹膜瞳孔缘处，

(3)其他少见的眼部症状：曾有报告白血病细胞浸润角膜产生角膜环状溃疡，此外还有泪腺肿大，玻璃体被白细胞浸润而产生混浊，小梁网被白血病细胞浸润导致房水引流受阻而产生开角型青光眼，尚有报告产生眼前节缺血者，

3.急性白血病起病急，进展快，常以发热和出血为首发症状，发热主要原因为感染，出血部位以皮肤和黏膜最多见，如鼻出血，牙龈出血，皮下淤血，眼底出血，如脑出血可致死亡，晚期可产生血尿和便血等，无论何种类型均有不同程度贫血，患者外貌常呈死灰色，面色苍白，淋巴结肿大，以颈淋巴结肿大最常见，腋窝，腹股沟次之，肝脾也可肿大，其他系统如心血管，呼吸，消化，神经和生殖系统均可受累而产生相应症状，如关节疼痛，胸腹疼痛，心跳气促和神经瘫痪等，

慢性白血病起病缓慢，病程较长，全身症状以苍白，乏力，头昏，腹胀，腹痛，腹泻为常见，伴有低热，贫血，体重减轻，后期出现出血如鼻出血，牙龈出血，便血等，脾大也是最突出的体征，早期即可发生，肝脏和淋巴结也可肿大，无论急性或慢性白血病，其血象检查白细胞总数显著升高，红细胞和血小板减少，骨髓检查白细胞系统增生极为活跃，原始和幼稚细胞数量增多，

中药治疗

1.抗白丹方 　　

组成：雄黄3克、巴豆(去外皮)3克、生川乌3克、乳香3克、郁金3克、槟榔3克、朱砂3克、大枣7枚。将雄黄、生川乌、乳香、郁金、槟榔共研细末，巴豆去皮置砂锅中文火炒至微黄色，再去内外皮，用双层纸包裹压碎，微热半小时，去油。将煮熟大枣去皮和核，与上述药物混合，捣研均匀，合丸如黑豆大，朱砂为衣。成人每天4～8丸，小儿1～4丸。清晨5时开水1次送服，连服3～5天，休息1天。 　　

临床疗效：本方治疗急性白血病6例，结果有效2例，无效4例。 　　

2.青黄散方 　　

组成：青黛、雄黄按9：1剂量研细末，装胶囊。诱导缓解剂量为每日6～14克，分3次饭后服。维持缓解剂量为每日3～6克，分2～3次饭后服。 　　辨证加减：有明显症积瘀血者加用膈下逐瘀汤;气血两虚者用八珍汤;脾胃虚寒者用小建中汤加味。 　　

临床疗效：本方配合化疗治疗25例慢性粒细胞型白血病，完全缓解18例，占72%，部分缓解7例，占28%。用药后症状明显好转或消失时间为11.4天。平均10.1天脾脏开始缩小。 　　3.生生汤 　　组成：(1)青黛40克、天花粉30克、牛黄10克、芦荟20克，研成丸。每日3克，分2次服。 　　

(2)红花3克、黄芪18克、茯苓12克、生薏仁15克、生地15克、玄参9克、甘草6克、山豆根12克、山慈菇12克、青黛12克，紫草9克、黄药子9克，水煎服。 　　

临床疗效：本方治疗急性白血病12例，完全缓解3例，占25%;部分缓解6例，占50%;未缓解3例，占25%;总有效率为75%。本组病例中急性淋巴细胞型白血病4例;急性单核细胞型白血病3例，急性粒细胞型白血病5例。部分病人曾用不规则化疗。 　　

4.黄芩龙胆汤 　　

组成：龙胆草10克、黄芩10克、栀子10克、木通10克，当归10克、生地10克、柴胡10克、猪苓10克、泽泻10克，鸡血藤30克、丹参30克，水煎服。 　　

辨证加减：热重加五味清毒饮、黄连解毒汤、清瘟败毒饮、夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草、山豆根等，湿重加藿朴夏苓汤、三仁汤、二陈汤、五苓散等，气阴两虚加人参、北沙参、党参;淮山药、白芍、甘草、麦冬、生地、龙骨、牡蛎，五味子、枣仁、山萸肉、浮小麦、大枣等补气养阴。

临床疗效：本方治疗急性白血病26例(部分病例配合间歇化疗)，结果完全缓解14例，部分缓解10例，总缓解率为92.3%;未缓解2例。存活1年以上13例，2年以上3例。 　　

5.双参地芍汤 　　

组成：党参10克、生地30克、玄参30克、白芍15克、马勃15克、黄药子15克、牛蒡子15克、板蓝根30克、半枝莲30克、白花蛇舌草30克、白姜黄9克、丹皮9克、阿胶(烊冲)6克，水煎服。

同时服用散剂：山慈菇、五倍子、千金子、大戟、雄黄、琥珀、麝香、牛黄，研末混匀，日服2次，每次2～3克。 　　

辨证加减：气血虚加黄芪、当归、甲珠、丹参，出血加生地炭、槐花、煅牡蛎粉、小蓟、茅根、三七粉;发热加柴胡、黄芩、黄连、连翘、野菊花。 主治：主治白血病。

临床疗效：本方治疗18例白血病，完全缓解6例，部分缓解7例，无效5例。 　　

6.青黛鳖甲汤 　　

组成：鳖甲62克、龟版31克、青黛62克、银花15克、生牡蛎31克、太子参31克、生地32克、鸡内金13克、生山药31克、地骨皮31克、当归15克、赤芍12克、红花9克、炮山甲15克、丹皮12克、甘草3克、广木香9克，研末，炼蜜为丸，每丸9克，日服4～6丸。辨证加减：气阴两虚者加黄芪、党参、生地、熟地、五味子、补骨脂、龟板、当归、麦冬、阿胶、生牡蛎、鹿角霜。

药物治疗：主要为全身治疗，如支持疗法，包括纠正贫血和出血，可输血，补充血小板，给予维生素K，6-氨基己酸等。抗感染可用各种抗生素。化学药物种类很多，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、长春新碱等，也可用皮质激素。眼部症状仅为对症治疗，如视神经筛板后有白血病细胞浸润时，可及时作放射治疗以保存视力，剂量每1～2周20Gy。

预后

眼底病变的有无和轻重对生命预后没有密切的关系，特别是急性病例，眼底改变常不与病情严重程度平行。而在慢性病例，一般来讲，有眼底改变者说明病情较重，病死率较高。有人统计急性和慢性白血病82例，有眼底改变者中病死率为76%，无眼底改变者病死率仅33%。同时眼底病变经治疗后无缓解者预后较差，病死率可高达91%。

预防

一、多吃天然食物及经过卫生检验的正规生产食品，如：新鲜蔬菜、五谷杂粮等; 　　

二、减少与苯的接触，慢性苯中毒主要损害人体的造血系统，引起白细胞、血小板数量减少诱发白血病，一些从事以苯为化工原料生产的工人应加强劳动保护，装修时应选择对人体无害的装修材料; 　　

三、不可滥用药物，使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制剂等药物时要小心谨慎，切勿长期使用; 　　

四、尽量避开射线辐射，从事放射线工作的人员要做好个人防护，婴幼儿及孕妇应避免接触过多发射线。

根据上海市恶性肿瘤统计，白血病发病率占第9位，但在1～14岁组则占第1位 发病率为37.5%;15～44岁组占第3位，发病率为9.1%。急性占70%以上，多于慢性 其中以急性粒细胞型白血病占首位，急性淋巴细胞型次之，急性单核型最少。白血病年死亡率， 在中国每10万人群中为2～4人。在各种恶性肿瘤中，白血病病死率占据第6位。可发生于任何年龄。男性比女性多见，约为2 ∶1 任何一种白血病均可发生白血病性眼底病变，大多累及双眼， 是白血病患者的一个常见体征。急性者发生率高，接近90%，慢性者较低，在70%以下。中国报告眼底病变发生率为67%～89.4%。

急性白血病以儿童时期发病率最高，占中国儿童时期各种恶性肿瘤的首位。青年人次之;慢性粒性白血病多见于20～50岁青壮年;慢性淋巴性白血病多见于50岁以上的老年人;单核细胞性白血病则多见于中年人。

根据实验室检查结果，结合临床表现可以确定诊断。

视网膜出血，视盘水肿及渗出性视网膜脱离等。