细粒棘球蚴病

细粒棘球蚴病(echinococcosis granulosa)是人体感染细粒棘球绦虫的幼虫所致的疾病，又称为囊型包虫病。狗是其终宿主，羊，牛是其中间宿主，故本病流行于畜牧区，人因误食虫卵也可成为其中间宿主，发生包虫病。包虫囊肿在肝脏内最多见，肺部次之，脑、骨骼等其他脏器偶尔也被侵犯。

(一)发病原因

细粒棘球绦虫是各种绦虫中体积最为细小者，寄生在狗的小肠内，虫体长2.5～6mm，由头节，颈部，未成熟节片，成熟节片与妊娠节片各一个组成，头节呈梨形，有顶突与四个吸盘，顶突富含肌肉组织，伸缩力强，其上有两圈大小相间呈放射状排列的小钩共28～48个(通常30～36个)，成节的结构与带绦虫相似，生殖孔位于节片一侧的中部偏后，睾丸45～65个，分布于生殖孔的前后方，孕节最长大，等于体长的一半，其生殖孔开口于节片一侧中部，子宫有不规则的分支和侧支(又称侧囊)，其内充满虫卵(200～800个)，在肠内或肠外破裂后释出虫卵。

虫卵呈圆形，棕黄色，有双层胚膜，内有辐射纹，含六钩蚴，其形态与牛肉绦虫和猪肉绦虫卵相似，不易区别，虫卵对外界抵抗力较强，在室温水中存活7～16天，干燥环境中可存活11～12天，0℃时可存活116天，在蔬菜与水果中不易被化学杀虫剂杀死，煮沸与直射阳光(50℃)1h对虫卵有致死作用。

虫卵不断随狗粪排出体外，污染其皮，毛，牧场，畜舍，蔬菜，土壤，水源等，虫卵被羊或其他中间宿主吞食后，经消化液作用，在十二指肠内孵化，六钩蚴侵入肠壁末梢静脉，随门静脉血流，侵入肝脏与其他内脏器官，形成包虫囊，包虫囊被狗吞食，其中的头节在狗小肠内经3～10周发育为成虫(图1)。

细粒棘球蚴呈囊状，囊壁分外面的角皮层和内面的生发膜(胚层)，囊内有无色透明液，其中含少量蛋白，成分与脑脊液相似，角皮层为白色半透明膜，分层状如粉皮，由生发膜细胞的分泌物组成，有保护生发膜的作用，生发膜为虫体本身，具有显著繁殖能力，可向内芽生，形成生发囊(育囊)与原头蚴，生发囊有蒂与生发膜相连接，在其囊壁内面生发膜又形成许多原头蚴，原头蚴从囊壁破入囊液中，称为囊砂，为肉眼可见的白色细小颗粒，子囊系脱落的生发囊，游离在囊液中，子囊的结构与母囊相同，又可形成生发囊(孙囊)，如此祖孙三代同时存在于一个包虫囊内，在较老的包虫囊中可有数百个子囊与数以万计的原头蚴，生发膜偶尔亦可向外疝出生长为外生囊，位于角皮层与宿主包膜之间，有的包虫囊不产生子囊，甚至不产生原头蚴，称为不育囊，包虫囊大多数为单房性，呈多房性蜂窝状者为泡球蚴，系另一种。

细粒棘球绦虫的终宿主与中间宿主的范围很广，在我国主要是狗与羊之间的家畜生活循环，成虫在狗小肠中寄生5～20个月或以上，除上述家畜间生活循环外，还存在以狼，狐等为终宿主以及野生有蹄动物为中间宿主的生活循环，故本病也是一种自然疫源性疾病。

(二)发病机制

细粒棘球绦虫的虫卵从口进入后，经胃肠消化液的作用，孵出六钩蚴，侵入组织的部分六钩蚴被局部细胞包围而消灭，部分仍存活而发育，六钩蚴首先随门静脉血流侵入肝脏，大多数在肝内形成包虫囊;少数六钩蚴通过肝脏血窦，肝静脉，右心侵入肺脏;通过肺微血管，左心进入系统循环者可波及全身各器官，故包虫可寄生于人体任何部位，据甘肃省人民医院426例与国内综合报告895例分析，包虫囊在体内分布为：肝75%～78%;肺8.5%～14.5%;脑0.2%～0.3%;脾1.3%～2.7%;肾0.3%～0.4%;骨骼0.2%～0.9%;女性盆腔1.9%～3.3%，小儿包虫囊体内的分布与成人有差别，脑包虫病占3.5%～4.3%，肺包虫囊发生率也较高，六钩蚴在肝脏内沉着后第4天发育至40μm直径大小，并开始出现囊腔;第3周可见囊泡，直径达250μm;第5个月达1cm，并分化为角皮层与生发膜，此后生长速度约1mm/月，或1cm/年，包虫囊一般达10cm才出现症状;达20cm时出现囊性包块，肺包虫囊生长速度较快，1年可增长4～6cm。

包虫囊肿分内外两囊，内囊即包虫囊，外囊为宿主的纤维包膜，两者之间仅有轻度粘连，肝包虫囊一般为大囊肿，囊液达数百至数千毫升，包虫囊可因械性或化学性(胆汁)损伤或衰老而退化，此时外囊逐渐增厚，并可发生钙化，成人患者90%以上的肝包虫囊含子囊，而儿童90%以上不含子囊，主要与虫龄有关。

包虫病的病理变化主要因囊肿占位性生长压迫邻近器官所引起，肝包虫囊逐渐增长时，肝内胆小管受压迫，并被包入外囊壁中，有时胆小管因压迫性坏死破入囊腔，使子囊与囊液染成黄色，并易引起继发性细菌感染，肺包虫囊大多不含子囊，亦可破入支气管，角皮层旋转收缩，使内面向外翻出，偶尔使生发层与头节及囊液一起被咳出，亦易并发细菌感染，如果包虫囊破入细支气管，由于空气进入内外囊之间，则可呈新月状气带，如果包虫囊大量囊液与头节破入体腔(腹腔与胸腔)可引起过敏性休克与继发性包虫囊肿。

囊型棘球蚴病的潜伏期冗长，临床表现视其寄生部位，囊肿大小与有无并发症而异，病程早期无自觉症状，患者全身健康状况良好。

1.肝囊型包虫病 最为常见，多位于右叶(80%～85%)，常接近肝脏表面，故主要症状是右上腹或上腹部无痛性肿块，表面光滑，质度较坚，极少数患者(2%～3%)叩诊时可触到包虫震颤，因子囊互相撞击引起囊壁震动所致，巨大肝右叶包虫囊患者的肝脏左叶常有代偿性肿大，左叶包虫囊的体征出现较早且较显著，肝脏右叶顶部的包虫囊向上生长引起膈肌升高，使运动受限，肝包虫囊向下生长，位于肝门附近偶可压迫胆总管引起黄疸，或压迫门静脉引起门脉高压症：脾肿大，食管下段静脉曲张或腹水，但较少见，肝包虫病主要并发症有感染(16.2%～26.9%)和破裂(4.3%～11.5%)，两者常互为因果：

(1)细菌感染大多来自胆管，也可因外伤或穿刺引起，临床上有发热，肝区疼痛，白细胞与中性粒细胞增多，酷似肝脓肿，但由于外囊囊壁较厚，细菌与毒素不易吸收入血，故毒血症症状较轻，肝右叶顶部包虫囊感染，除膈肌抬高，运动受阻外，也可引起反应性胸膜炎与积液。

(2)肝包虫囊穿破是常见而严重的并发症，包虫囊内张力甚高，诊断性穿刺无不引起囊液外溢，包虫囊破裂也可因外伤引起，大量囊液破入腹腔或胸腔可引起过敏性休克，并使囊液中头节播散移植至腹腔或胸腔内产生多发性继发包虫囊肿。

2.肺囊型包虫病 以右肺(2/3)较左肺多，下中叶较上叶多，早期肺包虫囊较小，患者无自觉症状，常在胸部X线透视时发现，肺包虫囊逐渐长大则可引起胸痛，咳嗽，痰血等症状，胸痛为持续性隐痛，痰中带血亦较常见(约1/3)，偶尔包虫囊肿破裂时可发生大咯血，约1/3患者包虫囊穿破至支气管，穿破时患者突然发生阵发性呛咳，呼吸困难，咯出大量水样囊液与粉皮状角皮膜以及咯血，偶尔因大量囊液溢出与堵塞引起窒息，并发感染时，患者有发热，咳脓痰等症状。

3.脑囊型包虫病 发病率在1%左右，多见于儿童，以顶叶为常见，大多伴有肝与肺包虫病，临床症状为头痛，视神经盘水肿等颅内高压症，常有癫痫发作，脑电图可见局限性慢波，颅脑CT扫描及磁共振影像可见大的囊肿阴影，有定位与定性诊断价值。

其他器官的细粒棘球蚴病如脾，肾，骨等主要表现为占位性囊肿引起的压迫症状，几乎都伴有肝或肺包虫病的症状。

药物治疗：

阿苯达唑

剂量20mg/(kg?d)，儿童剂量为每日15mg/(kg?d)，分2次服用。治疗期限应根据包虫囊肿大小(B超扫描随访)，以连续服用1年或以上为宜。本药副作用少而轻。长期服用对肝、肾、心与造血器官均未见显著损害，偶有引起可逆性白细胞减少与一过性血清丙氨酸转氨酶升高。该药的动物试验证明有胚胎毒与致畸作用，故孕妇禁忌。

动物实验证明，它有杀死原头蚴作用外，并可破坏生发层。本药对不能手术治疗患者有一定疗效，其主要适应征为：多发性包虫囊患者，播散性继发腹膜与胸膜多发性包虫囊肿，不能手术的、不能耐受、拒绝再次手术者、手术时囊肿散落外溢，阿苯达唑治疗细粒棘球蚴病的效果受多种因素的影响，同时包虫囊肿大小、囊壁厚薄也对病程短、早期、小的壁薄的包虫囊的效果较好。

甲苯咪唑

国外采用剂量与疗程不一。剂量自每日20～200mg/kg不等，通常以每日40～50mg/kg为宜，分3次口服疗程1月，休息半月再服另一疗程，一般治疗3个月。也有人认为治疗囊型包虫病者需用药1～6月，部分囊型包虫病患者可望治愈，肺包虫病之疗效优于肝包虫病。甲苯咪唑吸收差，一般空腹服用仅1%吸收，为求提高疗效服药时应配合脂肪餐，药物容易和脂肪一并吸收，据报告脂肪餐伴服时吸收率可为5%～20%。

手术治疗：

PAIR法：在CT引导下经皮抽吸囊液，然后灌入杀头节药物，最后再吸出。

手术前应服用阿苯达唑治疗。术时先用细针将囊液抽去，然后将内囊摘除内囊与外囊仅有轻度粘连，极易剥离，常可完整取出肺、脑、骨等部位的包虫病，亦应行摘除手术术中以0.1%西替溴铵作杀原头蚴剂。 肺包虫囊亦采用内囊摘除术，如果囊肿较大，并发支气管扩张等可做肺叶切除术。手术时不宜注射甲醛溶液，因为有并发硬化性胆管炎的可能。肝与肺包虫囊手术时均应防止囊液大量外漏，以免产生过敏性休克。术前2周至术后2周服用丙硫咪唑以减少术中并发症及术后复发。

包虫囊肿国外有人采用西曲溴胺(cetrimide)杀原头蚴，并认为是毒性低、效果好的理想杀原头蚴剂。用于人体包虫囊摘除术前，分2次注入囊内适量的0.1%Cetrimide，每次历时5分钟。

中医治疗

1.肝包虫囊：上腹胀痛，乏力蚋呆，或有包块，或有腹水，或黄疽，或发热.按之坚韧、光滑，有囊样感，舌边可有有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦涩。

疏肝化瘀，扶正祛虫：

柴胡疏肝散：陈皮(醋炒)、柴胡各二钱，川芎、枳壳(麸炒)、芍药各一钱半，甘草(炙)五分，香附一钱半。上作一服。水二盅，煎八分，食前服。加减雷丸、槟榔、土鳖虫、炒山甲等。

鳖甲煎丸：丹参30克，黄芪13克，党参45克，当归45克，郁金45克，炒白术13克，香附45克，半边莲13克，大腹皮13克，鳖甲45克，山檀16克，霄丸粉13克(冲).有黄疽者加菌陈、地耳草、焦枝仁、白茅根等。

2.肺包虫囊：干咳阵作，久而不止，胸胀胸痛，咳痰带血，乏力盗汗，或发热嗔脓痰，或有胸水，短气息促，咽干口燥，舌癣苔腻，脉细数。

开胸散结，扶正祛邪：

蒌贝养营汤：知母、花粉、贝母、瓜蒌实、橘红、白芍、当归、紫苏子。加减雷丸、槟榔、露蜂房等。

导痰汤加味：丹参30克，黄芪13克，青蒿12克，鳖甲13克，黄芩12克，桔梗45克，陈皮45克，制半夏45克，茯苓13克，胆南星7克，枳壳12克，甘草6克，雷丸粉12克(冲).如发热咳脓痰者，加苇茎30克，冬瓜仁12克，鱼腥草13克，胸水加葶苈子4s克，大枣6枚。

3.脑肺包虫囊：头痛较剧，固定不移，颅骨隆凸，呕吐不止，或痫病发作，突然昏仆，四肢抽搐，口吐白沫，或为截瘫等，舌淡苔白滑，脉弦滑。

杀虫降逆、熄风化痰：

半夏白术天麻汤：半夏一钱五分，白术、天麻、陈皮、茯苓各一钱，甘草(炙)五分，生姜二片，大枣三个，蔓荆子一钱。水煎服。加减牛膝、代赭石、雷丸、槟榔等。

4.单味药与经验方治法

牛黄、红花、降誊、使君子、五咏绿绒蒿、唐石特青兰、诃于、山楂、广木香各3克，研末每次o.6～O.45克，每日4次服.

改善环境卫生，培养良好卫生习惯，饭前洗手，食物应煮熟，不饮生水，生奶，不吃生菜，避免与狗密切接触，对儿童尤为重要。

1.卫生宣传教育 宣传包虫病对人畜的严重危害性，感染方式以及其防治措施等。

2.控制传染源 广泛宣传养狗的危害性，因为狗不仅可以传播包虫病，还可传染狂犬病，黑热病，蛔虫病等，野狗应予捕杀，必须留养的狗如牧羊狗，警犬等应予登记，定期检疫，在包虫病流行区，狗应定期服驱虫药如吡喹酮5mg/kg体重，顿服，1次/6周，狗粪也应作无害化处理。

3.做好家畜放牧与饲养 狗舍应与羊圈分开，重视饲料卫生与畜舍清洁，推行四季轮流划区放牧，可减少感染，人畜应分塘用水，防止水源污染。

4.严格执行兽医卫生监督 加强肉类检验制度，把病羊内脏深埋或烧毁，或者经煮熟后再作牧羊狗的饲料，在任何情况下不要将病羊生内脏喂给狗吃。

凡在流行区有与狗密切接触史，包虫皮内试验与血清免疫学试验阳性者提示有包虫感染，肝脏B超与CT扫描发现有囊肿有助于诊断，但需与非寄生虫性囊肿如先天性肝囊肿，肝血管瘤等相鉴别，肺包虫囊破入支气管，患者咳出粉皮样物质，显微镜下查到粉皮样膜状物，头节或小钩可确定诊断。

需与非寄生虫性囊肿如先天性肝囊肿，肝血管瘤等相鉴别。

肝包虫病主要并发症有感染(16.2%～26.9%)和破裂(4.3%～11.5%)，可发生大咯血。