查加斯病

查加斯病是由锥虫感染所致的原虫感染性疾病，锥虫病有两种，即非洲锥虫病和美洲锥虫病。

(一)发病原因

吸血猎蝽虫通过吮吸含有锥虫的动物或人的血液时受到感染，被吸入的锥虫在蝽虫肠道内增殖，并随粪便排出体外，当虫咬伤口或皮肤黏膜破损处被感染性虫粪污染时，锥虫即可传播到宿主体内，猎蝽虫在阿根廷俗称“vinchuca”，意思是“自行掉落”，此虫蛰居于家宅的墙壁和屋顶，至晚间求食时可掉落到睡在下面的人身上，常叮咬人的眼周，当该虫粪便中的锥虫通过皮肤进入人体后，人体就被感染，经皮肤进入人体所引起的皮肤病损称为chagas结节，此外，本病也可通过输血传播或先天性获得，但这两种途径均少见。

(二)发病机制

1.发病机制 本病发病机制不明，自死于该病的患者体内检出锥虫的阳性率并不高，目前有人提出其发病的自体免疫机制学说，认为在感染锥虫后，体内可产生自身反应性细胞毒性T淋巴细胞，后者可溶解宿主的正常细胞，此外，针对心肌细胞肌浆网，层纤蛋白及其他细胞成分的各种抗体也可能与Chagas心肌炎的发生有关，心脏副交感神经的去神经支配作用被认为可能是慢性Chagas病的原因。

2.病理改变 神经和自主神经节常有异常改变，可出现巨结肠和巨食管，不同株的克鲁斯锥虫引起本病的病理表现存在地域差异，如巨食管和巨结肠在巴西很常见，但在委内瑞拉却很少见，慢性Chagas病患者多存在心脏副交感神经的去神经支配，心脏病理检查可见全心扩大和心肌肥厚，半数以上有左心室(偶尔为右心室)心尖部变薄并膨出，状如室壁瘤，此为Chagas病心脏的特征性改变，心腔内可有血栓形成，常见血栓填满心尖部，右房内也常有血栓。

查加斯病可按自然病史分为急性期，隐匿期和慢性期3个阶段。

1.急性锥虫病 锥虫进入人体以后，即开始繁殖，并在体内广泛播散，但感染者中只有不足10%可发生急性锥虫病，以幼童最常发生，且症状比成年人严重，主要表现为发热，肌痛，出汗，肝脾肿大，心肌炎及其并发的心力衰竭，偶有脑膜脑炎等，大多数病人临床症状可于数月后缓解，病死率约10%。

2.隐匿性锥虫病 随后疾病进入无症状的隐匿期，此期常可出现心电图变化，目前认为心电图异常是最终发生心肌病以及晚期病死率增高的重要标志。

3.慢性锥虫病 在锥虫感染后平均约20年左右，约30%感染者可出现慢性锥虫病的临床表现，如心脏增大，心力衰竭，心律失常，血栓栓塞，不典型胸痛，右束支传导阻滞及猝死等，本病的心肌炎为全心炎，亦可为节段性心肌损害和心室功能障碍，临床上以室性心律失常，房室传导阻滞，充血性心力衰竭以及血栓栓塞为其主要表现。

(1)心律失常：本病极易发生室性心律失常，并且是导致猝死最常见的原因，频发室性期前收缩可为本病惟一的临床表现，而伴有心脏其他病变者，则无一例外均有室性期前收缩，与其他心肌病相比，本病的室性期前收缩更为频发，每天可达数万次，且在一段时间里持续频发，有左心室室壁瘤或心功能障碍，或两者兼有的病人，室性心律失常更为常见，室性心律失常出现的可能性及其严重程度与心肌病变的范围和严重程度有关，持续性室性心动过速亦不少见，且多伴有左前分支传导阻滞或双束支传导阻滞，而不是单纯的右束支传导阻滞，心脏传导系统受累的发生率可达80%，常表现为右束支传导阻滞，或左前分支传导阻滞，或两者兼有，被认为是本病典型的心电图表现，有研究发现，传导阻滞似呈进行性加重，从不完全性右束支传导阻滞转为完全性右束支传导阻滞，由左前分支传导阻滞，最后发展至完全性房室传导阻滞，后者常见于晚期有心力衰竭的病人，心电图上出现病理性Q波常提示预后不良;ST段抬高和T波异常通常提示存在室壁瘤。

(2)充血性心力衰竭：是广泛而不可逆性心肌损伤和心脏结构异常的结果，大多发生于40岁以后，常晚于房室传导阻滞或室壁瘤出现，为本病的晚期表现。

(3)自主神经功能障碍：本病常在早期出现心血管自主神经功能障碍，主要是由于副交感神经的去神经作用所致，表现为对运动的血流动力学反应迟钝，直立性低血压，心率变异性降低以及对压力反射试验，阿托品试验异常，有研究发现，血浆去甲肾上腺素水平与自主神经功能异常的严重程度有相关性;也有学者指出，本病的心脏性猝死亦可能与其自主神经功能障碍有关。

1.抗锥虫治疗 　　

(1)呋喃西林(硝基呋喃腙)制剂：长程给药有一定疗效。儿童急性期口服剂量每天25mg/kg，连续15天，继以每天15mg/kg，连续75天，全疗程90天。儿童慢性期前15天剂量同上，继以每天15～18mg/kg，连续105天，全疗程120天。由于该药有胃肠道反应，因而使有的病人难以完成全疗程治疗。 　　

(2)苯硝唑(benzonidazole)：成人每天5mg/kg，口服，连续60天。该药与呋喃西林(硝基呋喃腙)制剂均可引起白细胞减少和多发性神经炎，应予注意。 　　

(3)伯氨喹：可明显降低急性期病人的锥虫血症，但不能完全清除之;对慢性期病人无效。 　　

2.抗心律失常治疗 　　

(1)室性心律失常：防治严重室性心律失常及其所致的死亡是本病重要的治疗目标，但往往不易奏效。尽管各种抗心律失常药已广泛用于本病，但迄今仍缺少大样本和设计良好的临床资料证实哪类药物可降低猝死，改善预后。有人用电生理检查对病人进行危险性分层，并指导抗心律失常药物的选择，能减少其心律失常的发生，延长生存时间，适用于有症状的或高度复杂的室性心律失常，或两者兼有的病人，但目前只有29%的患者采用此法，且有些病人仍不能筛选出有效的药物，使其临床应用受到较大限制。对这类病人可能需要采用经验性药物治疗。胺碘酮是治疗本病最有效的抗心律失常药物，能显著减少室性心律失常的严重性和复杂性，且病人对该药耐受良好，但该药或其他抗心律失常药物能否降低总死亡率目前尚不清楚。 顽固性室性心律失常往往与左心室室壁瘤形成密切相关。如室壁瘤较局限且左心室功能尚可，则室壁瘤切除术不失为治疗室性心律失常的一项有效举措。 　　

近年来，可植入性心脏复律除颤器(ICD)已用于治疗锥虫病所致的顽固性室性心动过速，少数病例的临床实践证实确有疗效，其主要适应证为心脏性猝死后的存活者，且其心律失常不能由程序性心室电刺激诱发，也不能为药物治疗所控制。 　　

(2)传导阻滞的起搏治疗：传导阻滞是本病常见合并症之一，已有相当多的病人植入了永久性心脏起搏器，积累了较丰富的经验。有症状的病人，尤其病程长者往往可从起搏治疗中获益。故高度或完全性房室传导阻滞病人均为永久起搏的适应证。窦房结功能障碍尽管亦很常见，但很少需行起搏治疗。 　　

3.充血性心力衰竭的治疗 发生充血性心力衰竭者，预后往往不良。心衰症状明显者可常规应用利尿药、血管扩张药和洋地黄类制剂，但尚无药物治疗心力衰竭可明显改善本病预后。 　　

关于ACEI治疗锥虫病心力衰竭的效果，有研究表明，晚期锥虫病性心肌病病人应用卡托普利能降低神经内分泌的活性，减少非致死性心律失常。但该研究病例数较少，仅供参考。亦有研究发现，长期应用此类制剂并不能改善该病预后，这可能是因为此类药物并不能预防心律失常所致的死亡。目前多数学者认为，ACEI是治疗锥虫性心脏病合并有症状性充血性心力衰竭的重要和有益的手段，值得提倡和推荐。 　　

4.抗凝治疗 本病血栓栓塞合并症的发生率很高，故应长期应用抗凝治疗，尤其适用于左心室功能障碍或有左心室室壁瘤者。 　　

5.免疫抑制治疗 动物实验发现，应用免疫抑制药往往伴有锥虫血症的增加和慢性感染症状的再现。国外对本病早期行心脏移植和动物实验研究表明，应用免疫抑制药后尽管多数病人采用了预防性抗锥虫治疗，但仍会导致疾病的再现。此种感染常呈突发性，并伴特征性的皮肤损害和中枢神经系统病变。在活检的心内膜心肌标本中常可找到锥虫。由此可见，虽然本病的心脏损害可能有免疫机制参与，但免疫抑制疗法并非是有效和安全的。对于急性再现病例，一般可采用短程呋喃西林(硝基呋喃腙)制剂或苯硝唑治疗，反应良好。但由于这些药物毒性较大，多数专家主张仅用于心内膜心肌活检或临床所见锥虫病再现的心脏移植病人。长期随访结果显示预后尚好，仅少数病人发生B淋巴细胞增殖性疾病或其他恶性肿瘤。

预后：本病的心脏损害呈缓慢持续性发展，历时可达数10年之久，从亚临床型心肌炎至轻度室壁节段性异常伴传导障碍，继而出现严重心室结构异常，直至最终发展为充血性心力衰竭。心律失常和房室传导阻滞的出现与严重程度似乎与预后呈平行关系。但目前尚缺乏长期随访资料。

1.消灭疫区内锥蝽虫栖息与孽生场所,减少其数量,并适时喷洒杀锥蝽虫的药物以便控制传播媒介，改善居民生活条件，不住茅房，挂蚊帐，减少发病机会。

2.在流行区加强对供血员和孕妇血液锥虫的检查与血清抗锥虫抗体检查,减少输血后美洲锥虫病和先天性美洲锥虫病的发生。

3.在发生锥虫病后10～20年期间密切观察心肌病的表现,早期发现并积极治疗。

诊断标准

心脏的克鲁斯锥虫感染可由心脏组织的病理学检查或动物接种来证实，但病理学诊断阳性率很低，动物接种不能广泛应用，且对于晚期病人亦不敏感，故通常还是根据流行病学资料，血清学检查以及临床表现综合考虑做出诊断，主要标准如下(在非流行地区，应更加严格执行该标准)：

1.曾在Chagas病流行地区居住过。

2.克鲁斯锥虫的血清学试验阳性。

3.心脏临床表现符合Chagas心脏病。

4.各种心脏表现虽可归因于其他心脏病，但并无这些心脏病的证据。

鉴别诊断

应与冠心病，特发性扩张型心肌病，酒精性心肌病等鉴别。

1.冠心病 本病与锥虫性心肌炎一样可累及心肌，造成心脏扩大，均可有心律不齐，心力衰竭等，冠心病多见于45岁以上的男人和绝经期后的女性，年龄大者更多见，冠心病往往有多种患病因素，如高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖少动，家族史等，而锥虫性心肌病多有曾在克鲁斯锥虫流行地区居住过史，克鲁斯锥虫的血清学实验阳性，往往有Chagas心脏病的临床表现等可与该病进行鉴别。

2.扩张型心肌病 可有家族史，病程长，进展缓慢，扩张型心肌病心脏常明显扩大，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，有时可见病理性Q波，晚期可出现心脏扩大和心力衰竭的症状，锥虫性心肌炎有曾在克鲁斯锥虫流行地区居住过史，克鲁斯锥虫的血清学实验阳性和典型的临床症状和体征。

3.酒精性心肌病 该病患者有大量饮酒，长期饮酒史(多持续10年以上，每天纯乙醇量125ml);出现心脏扩大，心律失常，胸痛，血压偏高等改变，晚期可出现充血性心力衰竭，虽与本病的部分症状，体征相近似，但要从流行病史，克鲁斯锥虫的血清学实验阳性及常并发多器官扩张等表现进行鉴别。

1.充血性心力衰竭 慢性锥虫病多表现为心脏增大，心肌损伤广泛，同时心脏结构发生异常，加之长期的心律失常或室壁瘤的存在，在疾病的晚期可出现充血性心力衰竭。

2.心律失常 本病极易并发恶性室性心律失常，尤其多见室性期前收缩，室性心动过速，室颤等;2/3的患者有心脏传导阻滞，常为右束支传导阻滞等。

3.室壁瘤 在该病患者的心肌内可见心肌纤维化，心脏肥大，房室腔扩张，心尖部偶呈动脉瘤样突出与血栓形成。

4.栓塞 心尖部和心房内脱落的血栓可引起脑或肺栓塞，严重者发生猝死。