糖尿病心肌病

糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy)是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。

(一)发病原因

糖尿病心肌病发病原因可能为：

1.心肌细胞代谢紊乱 糖尿病患者的收缩蛋白或钙调节蛋白经蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介导发生糖基化，导致其功能异常。

2.心肌细胞钙转运缺陷 心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变，现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制，而肌浆网Ca 泵正常，使逐渐Ca 浓聚于肌浆网，Ca 超负荷的心肌肌浆网，可增加自发性Ca 的释放，心肌舒张时张力增高，心脏的顺应性下降。

3.冠状动脉的微血管病变 糖尿病患者心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变。

4.心肌间质纤维化 是由于糖尿病病程较久由糖基化的胶原沉积所致。

5.心脏自主神经病变 约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变。

(二)发病机制

1.发病机制

(1)心肌细胞代谢紊乱：研究发现，糖尿病患者心肌细胞的收缩蛋白或钙调节蛋白经蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介导发生的糖基化，可导致其功能异常。

糖尿病患者血脂增高能促进血管壁细胞摄取脂质,VLDL-c更易转变为胆固醇酯，LDL糖化损害了肝细胞上的受体对其识别而使其代谢减慢，并通过另外受体结合而被巨噬细胞优先吞噬和降解，堆积在巨噬细胞内成为泡沫细胞而促进动脉粥样硬化斑块的形成，糖尿病患者尤其是在血糖控制不良时，三酰甘油增加，脂蛋白氧化脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和密度小的LDL增加，均成为血管内皮细胞和平滑肌细胞的胞质毒，并参与动脉粥样硬化的发生，糖尿病心肌病的病理学研究也呈现与代谢相关的广泛性，弥漫性心肌损害：心肌细胞肥大，变性，灶性坏死，坏死区为纤维组织取代。

(2)心肌细胞钙转运缺陷：心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变，Allo等研究发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制，而肌浆网Ca2 泵正常，使Ca2 逐渐浓聚于肌浆网，Ca2 超负荷的心肌肌浆网，可增加自发性Ca2 的释放，心肌舒张时张力增高，故2型糖尿病的心脏以顺应性下降为主，1型糖尿病的心肌细胞，其钠钙交换和Ca2 泵均受抑制，虽然细胞内Ca2 浓度升高不明显，但舒张期不能及时降低，故1型糖尿病患者的心脏以舒张功能异常为主。

(3)冠状动脉微血管病变：微血管系指微小动脉和微小静脉之间的毛细血管及微血管网，尸检发现糖尿病患者的心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，而心肌壁外较大的冠状动脉正常，组织学检查显示，小血管周围脂肪浸润，内皮及内皮下纤维增生，基膜增厚，死后心脏灌注观察微循环的研究发现，50%的患者有微血管瘤存在，证实类似于视网膜和肾脏的小血管病变，在心脏同样存在，上述病理改变可降低心肌小血管对血管活性物质的反应性而影响冠状动脉的储备功能。

(4)心肌间质纤维化：糖尿病病程较久者，可显示心肌纤维化以及PAS染色阳性物质增多等的组织学改变，系由糖基化的胶原沉积所致，此外，尚与糖尿病微血管病变致心肌血供减少，加重纤维化形成有关。

(5)心脏自主神经病变：约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变，病程早期以迷走神经损害为主，延至晚期，则迷走及交感神经均可累及，心电图描记可发现持续性心动过速，Q-T间期延长，心率变异性减弱以及严重的室性心律失常等改变，严重者甚至出现无症状性心肌梗死以及心脏性猝死。

(6)其他：

①脂肪酸利用增加：最新研究提示糖尿病患者伴有葡萄糖的利用下降，而脂肪酸利用增加，导致毒性脂肪酸中间产物积聚，进一步抑制心肌利用葡萄糖，这可能导致ATP耗竭，阻止乳酸生成，增加心肌氧耗，所有这些均造成心肌功能受损。

②微循环障碍引起心肌细胞缺血缺氧：糖尿病早期即可发生循环障碍，造成心肌间血流灌注不足，引起缺血，缺氧，加重了心肌细胞的二次损害，使心肌细胞供能供氧和代谢产物的堆积日益严重。

2.病理

(1)心肌细胞病变：心肌细胞肥大，变性，灶性坏死，坏死区纤维化，同时心肌肌凝蛋白ATP酶活性下降，肌浆网对钙离子的摄取能力下降，舒张期心肌细胞内游离钙离子浓度增加，心肌舒张期顺应性下降。

(2)血管病变：为糖尿病性心肌病的特征性改变之一，主要累及肌间小动脉，而心外膜冠状动脉完全正常(合并冠心病者除外)，主要表现为细小动脉血管内膜及内膜下增生，纤维化及PAS阳性物质沉积，管腔变窄，使其舒张功能下降，冠状循环储备减低，毛细血管基底膜增厚及毛细血管瘤形成，并有大量糖原蛋白沉积，从而影响毛细血管的交换功能。

(3)间质病变：一些学者发现糖尿病性心肌病变与间质有关，如心肌间质的纤维化和PAS阳性物质沉积。

(4)血流动力学改变：可表现为限制型心肌病和扩张型心肌病两种类型，前者多见于早期，主要为舒张功能障碍，后者多见于晚期，主要是左室扩大，左室肥厚，收缩功能受损及左室舒张末压增高，并可合并左室舒张功能障碍。

1.充血性心力衰竭 为糖尿病心肌病的主要临床表现，胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者较成年2型糖尿病患者发生心肌病多见，在糖尿病患者中，女性并发充血性心衰的概率约为男性的2倍，在考虑年龄，血压，体重和胆固醇等因素后，女性糖尿病患者发生心衰的可能性为对照组的5倍多，男性约为2倍，患者如有心梗病史，则很难与心梗后心衰鉴别，需病理活检方能确诊，合并高血压者需与高血压性心脏病相鉴别。

2.心律失常 可能由于心肌灶性坏死，纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常，可表现为房颤，病窦综合征，房室传导阻滞，室性期前收缩及室性心动过速等，不同于冠心病主要呈各种室性心律失常。

3.心绞痛 糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛，刘云芝等报道，按国际疾病编码诊断为糖尿病性心肌病的7例患者中有心绞痛病史者3例。

中医治疗方法 　　

毛冬青：凉血活血，清热解毒。本药能增加血流量，降低动脉压和冠状血管阻力。 　　

赤芍：清热凉血，祛瘀止痛。具有抗血栓形成，增加冠脉流量，改善微循环的作用。 　　

丹参：活血化瘀，凉血养血。具有扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量的作用。 　　

葛根：清热生津，发表解肌。能增加冠脉血流量，降低冠脉阻力，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量，减慢心率，降低血压，缓解心绞痛。此外，还能改善脑血流量。 　　

川芎：活血行气，祛风止痛。能增加冠脉流量，降低动脉压和冠状血管阻力，解除动脉痉挛，增加心肌供氧、供血，抑制血小板聚集，抑制纤维蛋白原的形成。 　　

瓜蒌：清肺化痰，理气宽胸。具有增加冠脉流量，增加心肌收缩力的作用。 　　

白蒺藜：平肝舒肝，祛风明目。增加心肌收缩力，改善心肌微循环的作用，对缓解心绞痛有明显疗效。 　　

山楂：消食化积，活血散瘀，对缺血心肌有保护作用，抑制血小板聚集和改善微循环。 　　

海风藤：祛风湿，通经络。具有改善心肌缺血，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛的作用，疗效显著。 　　

此外，经现代药理和临床试验证明对本病治疗有效的单味药还有当归、红花、薤白等。 中药材查询 Breakline 糖尿病心肌病西医治疗方法 　　

治疗

目前无特效的治疗方法，可采取以下治疗措施： 　　

1.控制血糖 虽然尚不清楚严格的血糖控制是否改变糖尿病性心肌病的病程，仍应及时、有效地控制高血糖。 　　

2.降血压 治疗高血压是基本治疗措施，理想的降压药有血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、钙通道阻滞药、α1-受体阻滞药。动物研究显示维拉帕米可逆转糖尿病心肌病中心肌细胞的钙转运缺陷，应用维拉帕米似乎更合理，但它可能使充血性心力衰竭的左心功能恶化，应慎用。ACEI对心肌收缩、冠状动脉收缩、心肌细胞生长、心肌肥大、再灌注损伤均有益处，也可以减轻心肌肥厚，保护肾脏，降低胰岛素抵抗，是理想的降压药物。噻嗪类利尿药和β-受体阻滞药均增加胰岛素抵抗，使胰岛素释放降低，加重高血糖，引起并加重高脂血症和阳萎，糖尿病患者应避免应用，尤其是避免两者合用。 　　

3.降血脂 研究表明和正常体重的糖尿病患者相比，即使中度肥胖的糖尿病患者，其左室舒张期僵硬也很明显，糖尿病患者较正常人群患高脂血症的概率高，所以有时需进行降血脂治疗。 　　

4.抗心衰治疗 　　

(1)以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。 　　

(2)以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。 　　

(3)β-受体阻滞药：对糖尿病患者低血糖反应时机体的肾上腺素能反应有钝化作用，选用有内在交感反应的β受体阻滞药则无此钝化作用。由于窦性心律失常的糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损，应用那些影响心脏前、后负荷的药物时，应慎重。 　　

5.治疗心绞痛 应用抗心肌缺血药物治疗。 　　

6.其他 如戒烟;合并酸碱失衡及水电解质紊乱者，应注意纠正;用阿司匹林、双嘧达莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性异常。

1.糖尿病心肌病的预防重点在于糖尿病的二级预防，防止各种并发症的发生，因此，必须控制糖尿病的发展和血糖的基本稳定，这样可以降低“三高现象”的连锁反应，减轻细胞的皱缩与水肿效应，从而可以维持正常细胞膜的功能。

2.适量的体育运动不仅可以增强血液循环，改善微循环功能，冲刷与按摩血管内膜，而且可以改善细胞膜功能，有利于维持血糖的稳定。

3.定期检查心肌抗核抗体，以排除自身免疫反应，倘发现自身免疫心肌病应早期采取措施，防止对心肌的继续损害。

4.防止感染，避免罹患感染性心肌病，如果有感染迹象，应及时行抗感染治疗。

诊断标准

糖尿病性心肌病目前尚无统一的诊断标准，以下几点可供参考：

1.确诊糖尿病(尤其是1型糖尿病)。

2.有心力衰竭的临床表现。

3.心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍。

4.排除了高血压心脏病，冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰。

5.必要时行心肌活检，发现微血管病变及PAS染色阳性者可确诊。

6.有其他微血管病变，如视网膜，肾血管病变者则支持诊断。

鉴别诊断

主要与冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别，冠状动脉造影显示主要分支存在狭窄性病变者有助于本病的诊断，可资鉴别。

可发生心力衰竭，心律失常等并发症。

1.心力衰竭 Framingham研究发现男性糖尿病患者心力衰竭的发生率较对照组高2.4倍，女性患者高5.1倍，在住院的心衰患者中，糖尿病占24%～47%。

2.心律失常 糖尿病心肌病可见到不同类型的心律失常，糖尿病患者心律失常发生率在40%～75%。