肝结核

肝结核(tuberculosis of the liver)较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈，临床上很难作出肝结核的诊断。原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。此时，患者有结核病的全身表现和/或肝病的局部表现，如发热，畏寒、盗汗、乏力，消瘦，恶心、呕吐，腹胀，腹泻，肝区疼痛及触痛、肝肿大及黄疸等。

(一)发病原因

结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌，主要分为人，牛，鸟，鼠等型，对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染，结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm，在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状，结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间，在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性，结核菌对干燥和强酸，强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月，但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭，紫外线消毒效果较好，人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主，两者对人，猴和豚鼠有同等强度的致病力，结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌，耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效，结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。

(二)发病机制

肝脏血运和淋巴丰富，一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏，但肝脏的再生修复能力较强，并且具有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用，因此并非侵入肝脏的结核菌都能形成病灶，只有当机体免疫功能低下或大量结核菌侵入肝脏或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝，肝纤维化，肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核。

近年发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者或其患者肝结核发病率显著增加，提示细胞免疫在肝结核的发生发展中占有重要地位。

结核杆菌侵入肝脏的途径有：①肝动脉：为引起肝结核的主要途径，全身血行播散性结核病，或身体任何部位的活动性结核病灶，由于机体免疫力降低，或由于某些局部因素，结核病灶破溃，结核杆菌进入血液循环，经肝动脉进入肝脏，②门静脉：少数肝结核病可经门静脉途径感染，门静脉系统源头的器官或组织结核病如肠结核或肠系膜淋巴结结核病灶中的结核杆菌通过门静脉而侵入肝脏，③脐静脉：胎儿期胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核，④淋巴系统：肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛，腹膜后淋巴结相通，故腹腔内结核可经淋巴入肝形成感染灶，⑤直接蔓延：肝脏邻近器官组织的结核病灶可直接侵及肝脏。

肝结核的基本病理变化为肉芽肿，可因侵入的结核菌数量，部位和机体免疫功能状态等因素的差异发展成不同的病理类型，一般可分为：①粟粒型：最常见，为全身血行播散性粟粒型结核的一部分，病变为粟粒大小至2cm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝，此型病情严重，临床诊断困难，多为尸检或剖腹探查时发现，②结节型：较少见，病灶比较局限，形成2～3cm以上，质硬，灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤，③脓肿型：结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见，④胆管型：肝结核病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，表现为胆管壁增厚，溃疡或狭窄，此型很少见，⑤肝浆膜型：表现为肝包膜发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”，较为罕见。

本病主要症状有发热，食欲不振，乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大，发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗;有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃，有发热症状者占91.3%，凡有结核或有明确结核病史者，长期反复发热，且排除其他原因者，常有肝结核的可能。

肝肿大是主要体征，半数以上有触痛，肝质硬，结节性肿块;约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。

中医治疗方法 　　

肝结核亦即中医所说的肝痨，中医解释肝痨为痨虫侵及肝脏，阻碍疏泄，耗吸营养，蚀耗肝阴。故根据中医辨证论治，可采用以下治疗方法施治。 　　

1.热毒淤肝证：右胁痛，右胁下痞块，局部压痛，恶寒发热或寒热往来，口苦咽干，头晕目眩，舌质红，苔薄黄，脉弦数。清肝泻火、化瘀解毒。柴胡清肝汤加地鳖虫、旋覆花等。 　　

2.肝瘀痰结证：右胁刺痛，有胁下肿块，推之不移，局部压痛，肌肉消瘦，食纳减少，时有寒热，舌紫有瘀斑，脉涩。化瘀祛痰、软坚散结。鳖甲煎丸加减。 　　

3.肝肾阴虚证：右胁痛，肝肿大，腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，烦热盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。滋补肝肾、清热抗痨。知柏地黄汤加百部、银柴胡、白薇等。

肝结核西医治疗方法 　　

肝结核的治疗与粟粒性结核同，包括抗结核药物应用和营养支持疗法等。 　　

药物治疗：利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为抗结核第一线药物，也可选用卡那霉素、乙硫异烟胺和环丝氨酸等药物。临床上常利福平与异烟肼合用或吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用以期达到减少结核杆菌耐药性的产生。结核性肝脓肿则应考虑手术引流或肝叶切除术;有胆管阻塞、阻塞性黄疸是也可考虑手术引流。 　　

营养支持：对于患者给予高蛋白质、高热量、高碳水化合物、富含维生素BC的食物，脂肪摄入应适量饮，避免给肝脏增加消化负担。此外还可为病人提供含钙、铁丰富的食物，如牛奶、乳制品和海产品，骨头汤、动物肝或血、蛋黄等。

预防和治疗原发性肝外结核，是预防肝结核的关键：

1.首先应是积极，尽早，彻底治愈活动性肺结核，使痰菌转阴。

2.养成良好的卫生习惯，勿将含有结核杆菌的痰液吞下。

3.将有活动性肺结核病人的餐具单独应用，并定期煮沸消毒，以防交叉感染。

4.牛奶必须采用巴氏灭菌法(56℃×30min)或煮沸饮用，不喝生牛奶。

5.加强个人卫生，勤晒衣服，被褥等生活用品，杀灭污染的结核杆菌。

6.加强身体锻炼，提高机体抗病能力。

诊断标准

肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难，对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大，肝区或上腹部胀痛，肝功能损害，贫血者，应疑及本病，白细胞可减少或正常，血沉多增快，毒素试验可阳性，但重症者可阴性，近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断，必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗。

鉴别诊断

①局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别，而粟粒性肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆，但后者病情严重，病程发展较快，AFP阳性，结合慢性肝病史等，一般可以鉴别，②肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿相鉴别，细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，全身中毒症状严重，有寒战，高热，而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史，脓肿一般比较大，脓液呈巧克力色，一般不难鉴别，③对具有黄疸的病例，慎勿误诊为病毒性肝炎，肝硬化，钩端螺旋体病，败血症等，尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时，应警惕本病的可能并做相关检查，④肝脾肿大，高热，黄疸，贫血，恶病质，应与淋巴瘤，急性白血病，恶性网状细胞增多症相鉴别，可查骨髓象和淋巴结活检。

1.黄疸一般为轻度或中度，多呈持续性，少数可有波动，多与急性暴发型伴发，发生原因是：

(1)结核淋巴结压迫肝外胆管。

(2)肝内结核性肉芽肿破坏肝实质或破溃至胆管。

(3)肝内小胆管受阻。

(4)中毒性肝细胞损害，脂肪肝等，具体到某一病人，可能为数种因素所致。

慢性播散性结核病及结核病的终末期伴有肝结核，其80%出现黄疸，说明黄疸表示病情严重。

2.肝肿大绝大多数病人有肝肿大(76%～95%)，其中以肋下2～6cm者较为多见(42%)，肝表面多为中等硬度，且一般光滑，少数有明显结节，肝可有压痛，有时结核病变累及肝被膜，出现摩擦音，如有肝内结核脓肿形成，则肝痛及压痛更为明显;脓肿破裂时，常有剧烈腹痛，休克和腹膜炎表现，肝肿大的原因，有结核性肝脓肿，结核瘤，结核性肉芽肿，非特异性反应性肝炎，脂肪肝，淀粉样变等。

3.脾肿大约见于半数病例，肿大比较显著，多在肋下0.5～9cm，亦可逾脐，肝结核伴发的脾肿大一般表示脾结核，主要是由于结核肉芽肿的浸润和脾髓网状细胞的增殖，脾肿大常伴脾功能亢进，三种血液有形成分都有不同程度的减少。

4.腹水和腹部肿块主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致。