Wegner肉芽肿伴发的葡萄膜炎

Wegener肉芽肿(Wegner’s granulomatosis)是一种特发性全身性坏死性血管炎，主要累及上呼吸道，常伴有肾脏损害，28%～58%的患者出现多种眼部损害。

(一)发病原因

病因不清，有人认为此病是过敏反应所致，一些感染因素如微小病毒B19，金黄色葡萄球菌等可能与此病发生有关，呼吸道可能是过敏反应发生的初始部位，但到目前为止尚无确凿的证据证实此种观点，有人认为，此病可能是免疫复合物沉积并通过释放多种活性产物所致，

(二)发病机制

Wegner肉芽肿的发病机制尚不完全清楚，有人认为Ⅳ型过敏反应在其发生中起着重要作用，激活的CD4 细胞可释放γ-干扰素，α-肿瘤坏死因子等细胞因子，并引起炎症反应和组织损伤;有证据提示抗中性粒细胞胞浆抗体可能通过增强中性粒细胞氧化反应，脱颗粒，增强其对血管内皮细胞的黏附作用，促进其释放IL-1β和促进单核细胞释放IL-8等机制增强炎症反应;还有研究表明，患者有共刺激分子表达异常，上述结果表明在Wegner肉芽肿发生中有多种机制参与。

1.眼部表现 Wegner肉芽肿的眼部受累发生率为14%～78%，但在发病开始仅15%的患者有眼部受累，在一些患者眼部病变可能是此病的最初表现，多为单侧受累，偶尔可双眼受累。

任何眼组织均可受累，有些受累是继发性的，如继发于鼻旁窦炎的眼眶炎症和肉芽肿，有些则是原发性的，如巩膜炎，葡萄膜炎等。

葡萄膜炎是一种相对常见的眼部表现，发生率为5%～38%(尚不包括视网膜炎，视网膜炎血管炎)，可表现为单侧受累，也可为双侧受累，可表现为前葡萄膜炎，中间葡萄膜炎，后葡萄膜炎，全葡萄膜炎，视网膜炎，视网膜血管炎等，葡萄膜炎多为非特异性炎症，可呈肉芽肿性或非肉芽肿性，多出现于疾病发生后一段时间，眼部病变往往出现于全身性病变之后，在少数患者可出现于全身性病变之前，也可作为该病的惟一临床表现。

2.全身表现 全身表现主要有上，下呼吸道坏死性肉芽肿，全身性血管炎和坏死性肾小球肾炎，但在一些患者，在疾病的不同时期，上述三大方面的损害不一定均表现出来，此外尚可出现皮肤，神经系统，心血管系统受累和多种眼部疾病，患者非特异性全身表现通常有发热，不适，体重减轻，厌食，关节疼痛，肌肉疼痛等。

(1)上，下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症：呼吸道受累是此病最常见的表现，约90%以上的患者出现此种改变，于疾病早期患者往往诉有鼻窦区疼痛，脓性鼻涕，鼻塞，鼻出血，听力下降等，检查可发现慢性鼻炎，鼻窦炎，鼻溃疡，浆液性中耳炎，化脓性中耳炎，乳突炎，马鞍状鼻，双侧肺实质结节状浸润，易发生肺空洞，尚可出现弥漫性肺出血，约20%的患者出现胸腔积液。

(2)肾小球肾炎：肾小球肾炎在疾病初期发生率较低，但在疾病发生2年后则可高达80%左右，患者通常表现为蛋白尿，血尿，红细胞管型，最后可进展为肾功能衰竭。

(3)皮肤损害：约13%的患者出现皮肤改变，最常见的为紫癜，出现于下肢，躯干和上肢，也可出现皮肤溃疡，水疱，丘疹，皮下结节等病变。

(4)关节疼痛和肌肉疼痛：2种表现相当常见，发生率高达70%，患者偶尔可出现关节肿胀。

(5)神经系统损害：21%～54%的患者有神经系统受累，表现为周围神经病变(如多发性单神经炎)，脑神经病变，眼肌麻痹，癫痫，大脑炎，卒中等。

(6)其他：少数患者可出现心包炎，心肌炎，动脉炎，腮腺，乳房，尿道，肠道等也可受累。

此病的诊断主要根据上，下呼吸道的坏死性肉芽肿性血管炎，局灶性坏死性肾小球肾炎和累及动脉和静脉的全身性坏死性血管炎，对出现眼球突出，坏死性巩膜炎，周边角膜溃疡和多种类型的葡萄膜炎患者应详细询问呼吸道，肾脏病等病史，如发现黏膜溃疡，腭部溃疡和破坏性鼻窦炎，则对诊断有很大帮助。

中医治疗方法 　　

(1)湿热险络证：以皮肤损害为主，表现为紫癜性丘疹，血疱，溃疡，伴有节关疼痛，大便溏薄，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉滑数。治宜清热利湿，解毒通络，方选四妙散，四妙勇安汤加减(黄柏、苍术、生薏米、川牛膝、金银花、玄参、当归、红藤、甘草等)。惹皮疹色紫红、热象明显者加紫草、茜草凉血散血;下肢肿胀明显者加车前子、泽泻、泽兰利水消肿。 　　

(2)热毒聚结证：发病急聚，下肢、躯干泛发紫癜样丘疹、坏死性溃疡、色紫红、灼热疼痛，伴有发热、乏力、咯血、便血、舌质红降，苔黄燥，脉数。治宜清热解毒，凉血化瘀。方选犀角地黄汤加减(水牛角、生地、丹皮、赤芍、连翅、金银花、紫草、生槐米、白茅根、生甘草)。若下肢肿胀加土茯苓、生薏苡仁险湿利水;关节疼痛者加海风藤、秦艽祛风热利湿;腹痛明显者加延胡索、川楝子行气止痛;溃疡脓多者宜加黄莲、蒲公英、白花蛇舌草、天花粉清热排浓。

西医治疗方法 　　

全身性病变往往需要糖皮质激素联合氮芥类药物(环磷酰胺或苯丁酸氮芥)治疗。糖皮质激素最初所用剂量为1mg/(kg?d)，一般于应用1个月后根据患者的反应调整剂量;环磷酰胺的初始剂量为2mg/(kg?d)，一般于疾病控制1年后始逐渐减量，每2～3个月减25mg。由于环磷酰胺使用的时间长且剂量较大，在治疗过程中应定期进行血常规、尿常规和肝、肾功能等方面的检查，以免引起严重副作用，治疗期间白细胞应保持在3000/mm3以上。 　　

其他药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等也可用于此病全身病变的治疗。最近Taylor等用静脉注射免疫球蛋白的方法治疗1例对环磷酰胺不能耐受的患者，发现有较好的治疗效果;此外也发现此种治疗对Wegner肉芽肿的全身性病变也有较好的治疗作用，但对眼部病变则有加重作用。由于这些报道涉及患者数目较小，因此，有关此种方法在治疗Wegner肉芽肿中的应用指征、治疗时间、毒副作用等尚需进一步研究确定。 　　

结膜炎和巩膜外层炎一般无严重后果，可给予糖皮质激素滴眼剂点眼治疗;但对于严重的威胁患者视力的眼部病变(如眼眶病变、巩膜炎、周边溃疡性角膜炎、葡萄膜炎等)，则与全身病变一样往往需全身应用免疫抑制剂，最常用的治疗方案也是氮芥类药物联合糖皮质激素，治疗时间可参考全身病变的治疗。 对于严重眼眶受累者可考虑行手术减压和引流，对于坏死性巩膜炎患者可考虑行手术治疗，以覆盖变薄的巩膜。

预后： 　　

此病在未治疗或仅给予糖皮质激素治疗者预后差，特别是具有肾功能障碍者更是如此。未治疗者平均寿命为5个月，单用糖皮质激素者，平均寿命12个月，在用氮芥类药物治疗者则预后大大改善。在一项随访6个月～24年的研究中发现，91%的患者获显著改善，75%的患者获完全缓解。但由于氮芥类药物的长期使用，可引起感染、肿瘤等多种副作用，应密切注意这些副作用。 　　

患者视力预后主要与眼部病变的类型和严重性有关，视神经受压迫、视网膜血管炎和视盘血管炎、坏死性巩膜炎和角膜溃疡引起的穿孔、葡萄膜炎所致的黄斑囊样水肿等往往导致严重视功能障碍或视力完全丧失。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

有关此病的诊断标准，主要基于此病的三联症，即上，下呼吸道的坏死性肉芽肿，全身性血管炎和局灶性坏死性肾小球肾炎，如患者具有3种表现，则称为完全型，如缺少1种或2种表现，则被称为不完全型。

鉴别诊断

Wegner肉芽肿应与能够引起血管炎，呼吸道炎症，肾小球肾炎的全身性疾病相鉴别，对出现葡萄膜炎和(或)巩膜炎者则主要应与类肉瘤病性葡萄膜炎和复发性多发性软骨炎及其伴发的葡萄膜炎相鉴别。

1.类肉瘤病 可引起肺部病变，葡萄膜炎和巩膜炎，但它所致的肺部病变主要表现为肺门淋巴结肿大，除引起多种类型的葡萄膜炎和巩膜炎外，常引起结膜结节，泪腺肿大，易引起淋巴结病，患者血管紧张素转化酶水平通常升高，根据这些特点一般不难将二者鉴别开来。

2.复发性多发性软骨炎 也可引起鼻软骨改变，马鞍状鼻畸形，葡萄膜炎和巩膜炎，但此种疾病还易引起耳廓软骨，喉，气管软骨的改变，一般没有上，下呼吸道的坏死性肉芽肿，这些特点都有助于二者的鉴别。