主动脉肠道瘘

主动脉肠道瘘(aortoenteric fistula，AEF)是指主动脉与邻近肠道发生的病理性沟通。根据发病的原因可分为原发性和继发性2种，原发性AEF即无主动脉手术病史，而是由于主动脉本身的病变致动脉壁侵蚀直接穿破至邻近肠腔，临床多见于十二指肠;继发性AEF则是由于主动脉手术后，移植血管吻合口处形成假性动脉瘤等，继而破裂穿入肠道，故继发性AEF又称移植物(人工血管)-肠瘘。继发性的AEF较之原发性者常见得多。

(一)发病原因

1.主动脉病变 原发性AEF多发生于腹主动脉，常因动脉粥样硬化性的腹主动脉瘤(肾下型)扩张侵蚀直接穿破入肠道，比较罕见的原因是真菌性的，梅毒性的或者外伤性的动脉瘤发生破裂所致，另外原发性主动脉炎，动脉的恶性肿瘤或转移性肿瘤亦为主动脉肠道瘘主要原因。

2.胃肠道病变 如肠系膜结核，沙门菌(Salmonella)，梅毒和真菌病等并发肠道穿孔时，侵蚀腹主动脉壁而发生内瘘，亦有十二指肠憩室炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔等侵蚀腹主动脉的报道。

3.胆道和胰腺疾病 如胆石症，坏死性胰腺炎，胰腺癌等胆道系统和胰腺病变也可因侵蚀腹主动脉而穿破。

4.主动脉手术 随着血管外科的广泛开展，动脉内膜切除，动脉瘤切除术后并发动脉肠道内瘘，已屡见不鲜，并发其原因是多方面的，如切除或血管移植的技术不当，吻合口周围形成脓肿或者缝线不牢固而发生断裂，血管吻合处或自体血管移植后继发假性动脉瘤，或系手术时误伤十二指肠或十二指肠血供等，均可形成内瘘，据报道此瘘多半发生于动脉瘤破裂的急诊切除术后，而择期手术则较少发生。

(二)发病机制

原发性AEF有一半以上是由于肾下型腹主动脉瘤扩张侵蚀或直接穿破入肠道内，多数发生于腹膜后第3段和第4段十二指肠(60%～70%)，Reckless等(1972)对腹主动脉瘤自发性破入肠道的131例做了总结，发现57%破入十二指肠第3段或第4段，其次为空肠，胃以及乙状结肠，十二指肠容易受侵犯是与第3，4段横过腹主动脉如同进入拱门那样，解剖位置固定且又位于腹膜后有关。

继发性AEF则发生于腹主动脉重建后，可发生于移植后的几个月甚至几年后，发病机制虽不完全明了，但其基本的发病因素是移植的腹主动脉机械性侵蚀十二指肠形成假性动脉瘤所致，不断扩大的动脉化性动脉瘤或不断扩张的移植血管压迫前面的十二指肠或其附近的肠管，侵蚀肠道壁致溃烂而成AEF，引起消化道出血，另一种发病的因素是由于血管移植吻合口发生崩裂，导致腹膜后血肿及假性动脉瘤形成，炎症反应，或吻合口与其前面的肠管发生粘连，机械性的压迫而导致肠后壁变得薄弱，含细菌毒素和消化酶的肠内容物渗出，周围炎症感染成一脓腔蔓延至吻合口处，使肠腔与假性动脉瘤相通，最终形成AEF，假性动脉瘤不一定同时有感染。

原发性和继发性AEF最常见的症状是胃肠道出血，腹部搏动性肿物和感染，体温升高，患者常常主诉消瘦，无力，体重减轻，发热，腹痛或腰痛，但这些都不是其特异症状，若这些症状发生于腹主动脉移植后的几个月或几年，则应早期给予检查有否AEF的可能，绝大部分继发的AEF病者表现为胃肠道出血，可以为大量的出血，但亦可为少量的出血，表现为大便潜血，多数出血初为间歇自限性的，即所谓信号性出血，若出血严重可导致心肌缺血，下肢坏死，肾功能衰竭或出现不可逆性休克，报道AEF患者66%有胃肠道出血，48%表现为急性出血，其他则为慢性，陈旧性或反复出血，但亦有报告94%表现为出血症状，由于移植血管或吻合口处形成的假性动脉瘤内的血肿细菌感染(源于手术的污染或附近肠道的渗出)，故有患者为寒战，发热，乏力或旧切口处有引流液流出。

(一)治疗

在确诊为AEF或高度怀疑该病时，应行手术治疗。 　　

1.术前准备 手术前必须行血培养或感染伤口分泌物培养及药物敏感试验，便于术中选择抗生素;矫正血容量及水电解质紊乱;鼻导管置入胃管减压;静脉给予广谱抗生素。病情不稳定的患者作一般紧急处理后应立即送手术室，边矫正，边进行剖腹探查。 　　

2.手术治疗 主动脉肠道瘘的病人不施行手术治疗常可致死，但手术危险性也很大。手术方法视下列具体情况决定之。 　　

(1)腹主动脉瘤系自发性破裂者，可施行Ⅰ期的动脉瘤切除、血管重建和十二指肠瘘口的修补缝闭。倘瘘位于血管与移植物的吻合口，则手术有许多困难，可参照下述方法。 　　

(2)如无明显的局部感染和败血症，而血管重建外的吻合口破损是原先缝合线断裂，做局部修补效果良好。但多数需将一段新的人造血管移植入到原主动脉吻合口近端的新鲜创缘上(原断裂的吻合口做修整或切除)。 　　

(3)若移植的血管有感染情况，应将其切除，通过间接的人工血管旁道，代替腹主动脉的功能，即分别做两侧腋动脉的架桥(人造血管)转流术;或者一侧腋动脉与股动脉架桥和左、右股动脉之间架桥转流。主动脉近、远两个残端须谨慎地做双重缝合，并用大网膜覆盖，以免破裂。手术时主动脉的控制部位须在肾动脉水平的上方，如局部有大的炎性包块者，则需要剖胸暂钳夹胸主动脉，以控制出血。 　　

3.术后处理 术后必须继续进行持续胃肠减压;维持良好的血循环;注意观察双下肢的皮温、颜色、股动脉、?动脉和足背动脉搏动情况;应用广谱抗生素，待药敏试验结果后进行调整;注意观察引流物的性质和引流量;定期应用CT、MRI、超声等检测新移植的人工血管或动脉残端的情况，特别注意有无假性动脉瘤形成的征象。 　　

(二)预后

残端破裂发生的几率，报告差异甚大，为0%～30%。

预防复发的关键是防止感染的发生，应用广谱抗生素是必须的，术中除取组织，分泌物作培养外，在关腹之前必须大量反复冲洗，应用有活力的组织，如大网膜，椎前筋膜等覆盖于已修补好的肠道上及腹主动脉的残端(行解剖外旁路重新建立下肢循环的病例)，借以隔离肠道及血管(图1)，对于原发性AEF患者，若采取置换人工血管方法，则应用PTFE材料人工血管，该材料目前认为对抗感染力强度远胜于Dacron材料，术后可行CT或MRI检查，以期早期发现AEF的再发。

病史或检查中有下列线索，应怀疑主动脉肠道瘘：①病人原仅有无痛性(或略痛，不适)的腹部搏动性肿块病史，近期出现腹痛或疼痛突然加剧，并涉及到腰背部时，常是动脉瘤破裂先兆，②腹部脐周可触及一膨胀性，搏动性肿块，并可听到收缩期杂音，但出血具有间歇性的特征，对于病情不稳，胃肠道持续出血者则常须手术探查方能确定其诊断，对于出血量不多或间歇出血的患者病情允许时，则须检查有无移植物的感染可能，有无败血症的发生，影像学检查和内镜可提供直接和间接的证据，然而，各种检查无一能够提示极其可靠的诊断，必须结合临床病征考虑，有时须剖腹探查才能获得诊断。

出血性休克和败血症是本病常见并发症。