色素性青光眼

因眼前节段色素播散引起的继发性开角型青光眼称色素性青光眼(pigmentary glaucoma)。

(一)发病原因

病因不清，可能与虹膜色素上皮发育异常(萎缩或变性)有关。

(二)发病机制

有关色素播散的机制曾提出过发育性和机械性两种理论，本病虹膜组织病理学研究，发现虹膜色素上皮局灶性萎缩，色素减少，黑色素生成显著延迟和瞳孔扩大肌增生，提示虹膜色素上皮发育异常(萎缩或变性)是色素播散的基本缺陷，虹膜血管荧光造影观察，显示虹膜血管分布缺陷和血管低灌注(后者可出现在色素播散之前)，提示虹膜中胚叶支撑组织先天性发育缺陷，本病的常染色体显性遗传模式，有报道两兄弟同时患色素性青光眼和广泛视网膜色素上皮营养不良，周边虹膜凹陷，虹膜根赘长，虹膜较松弛，显著的巩膜嵴和睫状体带，较后的虹膜附止和丰富的虹膜突等形态异常，似乎支持本病的遗传或发育缺陷的病因学。

Karickhoff提出反向性瞳孔阻滞这一新的色素播散机制，首先讨论本病周边虹膜何以向后凹陷以致与晶状体韧带接触这个关键性问题，向后凹陷的虹膜下垂并紧靠着晶状体前面，它起着“瓣阀”样作用，使后房房水流向前房而不能流回后房，前房压力增高推周边虹膜更接近晶状体韧带，这种反向性瞳孔阻滞加重了原来存在的虹膜凹陷，或者它对虹膜凹陷及与晶状体韧带接触起着主要作用，这一概念得到近期一些研究的支持，这些研究是采用现代高分辨力超声生物显微镜(UBM)技术，观察色素播散综合征患者眼前段解剖结构之间的联系，观察调节，瞬目，运动以及治疗(激光虹膜切开术和缩瞳剂)对色素播散综合征患者虹膜形态的影响(图1)。

色素阻塞房水流出通道并引起房水流动阻力增加，曾得到临床观察，体外或活体实验研究，组织病理学发现的支持，临床上注意到一些色素播散综合征患者，自发地或药物性瞳孔散大，或剧烈运动后出现前房内阵雨样色素释放，短暂眼压升高及房水流畅系数减少，实验性葡萄膜色素颗粒灌注尸体眼及活猴眼可引起房水流出阻塞，组织病理学发现过量的色素颗粒位于小梁网细胞内或细胞外，细胞沿小梁柱成行排列，小梁网间隙偶尔见有吞满色素颗粒的细胞(吞噬细胞或衍生于虹膜基质的细胞)，这些色素及细胞似乎足以引起阻塞小梁网间隙，妨碍房水流动。

Richardson提出色素性青光眼房水流动受阻和眼压升高的两阶段理论(图2)，第1阶段：色素颗粒从虹膜神经上皮细胞释放，经房水循环进入小梁网间隙，由于小梁内皮细胞有选择性吞噬潜在阻塞房水通道物质的能力，色素颗粒亦聚集在内皮细胞内，经过短期色素适量积聚会引起小梁网间隙急性阻塞和短暂眼压升高，过度吞噬色素可导致内皮细胞自小梁柱脱落(徙移)或在原位上发生细胞破裂，饱含吞噬色素的内皮细胞游走入小梁网间隙，部分细胞溶解造成色素颗粒和细胞碎片进行性积聚并阻塞小梁网间隙，小梁柱细胞剥落引起小梁柱裸露，通常黏附在小梁柱的内皮细胞会自动向裸露区延伸，由新的健康细胞自身修复，因此这个阶段引起的眼压升高是偶尔发生，轻度和可逆的，散瞳，运动或前房灌注引起的急性阻塞和短暂眼压升高也属于这个阶段，如果小梁网失去这种自动平衡修复能力则可能演变为第2阶段，其特征是小梁柱变性塌陷，融合和硬化，此阶段变化通常是不可逆的，临床表现为不可控制的严重晚期青光眼，小梁网内皮细胞为何会丧失自身的修复能力，一种解释认为与小梁内皮细胞原发性缺陷有关，内皮细胞原发性缺陷可解释为何一些色素播散综合征患者发生严重青光眼，另一些却不发生，具有轻度眼压升高及可逆性患者，或许其内皮细胞缺陷并不那么严重，作为补充房水流出通道色素阻塞理论的细胞毒性机制曾被提出，它是基于发现色素颗粒含有色素多聚体和具有酪氨酸酶活性的一种蛋白质，扫描电镜观察亦发现色素颗粒为强嗜锇性，提示含有大量蛋白质，不饱和脂肪酸或两者兼有，然而这些物质的细胞毒性作用及其对色素性青光眼发病机制的影响有待进一步探讨。

PDS/PG诊断的关键是一系列具有特征性的临床表现：播散于前，后节的色素，虹膜形状和透照缺损等。

1.角膜 通过显微裂隙灯可以看到典型的色素沉积-Krukenberg梭(图3)：色素沉积位于角膜后壁中央区，宽0.5～3.0mm，长2～6mm，垂直并趋向中部稍下，梭通常呈基底向下的三角形，这是由于前房内房水自鼻侧半和颞侧半向中央对流的结果，不典型者可偏于一侧或呈斜行，Krukenberg梭是PDS/PG最早被发现的异常，此梭虽然常见，但并不是每个病例都有。

组织学研究表明细胞内外的色素颗粒被角膜内皮细胞吞噬，如果在裂隙灯检查时，发现颞下，鼻下方有严重的同心圆样的周边角膜内皮色素，则提示小梁网也存在严重色素，偶尔在没有虹膜角膜角镜的情况下，可以看见Schwalbe线，尽管角膜后有色素沉积，但PDS者的角膜内皮细胞计数是正常的，而且角膜中心厚度通常也正常，这表明角膜内皮细胞功能无损害。

2.虹膜

(1)前表面色素沉着：色素颗粒主要聚集在虹膜中心扩张沟内，蓝色虹膜中尤其容易看见，但深色虹膜中也有相同的发生率，播散的色素很少严重得使虹膜颜色发生改变，如果双眼色素播散不对称，可以发生虹膜异色，虹膜表面的色素沉积可以表现为散在的色素颗粒或充满色素的吞噬细胞。

(2)外观：许多PG病人在疾病早期，虹膜角膜角镜检查可以发现周边虹膜呈轻度后陷状态，基质薄且呈囊状(图4)，由于虹膜后陷PG眼球的前房体积比相对应的近视眼球稍大，当眼运动时，虹膜角膜角镜可见周边虹膜有轻度震颤，虹膜无前粘连和后粘连，周边虹膜后陷的程度可以分为4级：①1级：严重虹膜后陷;②2级：轻度虹膜后陷;③3级：虹膜扁平;④4级：虹膜凸起，虹膜的弯曲程度可受瞬目的影响。

(3)透照缺损：虹膜中周边部透照缺损随色素播散的加重而发展，可用两种临床检查来识别，虹膜透照法：在暗室中用一个电灯或光导纤维灯经巩膜照明;另一种较好的方法是用低倍裂隙灯检查，用一个足够亮且窄的裂隙灯光带，通过瞳孔中心射入眼内，避开瞳孔缘，照亮眼内腔，同时通过虹膜缺损处可透见眼底反射出的红光，病人被查前需要在暗室里进行一段时间的暗适应，这样有利于查见细小缺损，瞳孔直径在2～4mm时比较理想，瞳孔太小，眼内不能获得足够的光线，难以取得较好的检查效果;瞳孔太大或药物性扩瞳可使虹膜堆积难于查见透照缺损。

透照缺损一般在虹膜周边呈轮辐状裂隙，在中部逐渐变宽，偶有融合(图5)，缺损也可以是点状或圆形，偶尔两个邻近的缺损连接构成一个“V”形，顶点既可向中心，也可向周边，缺损数目可随时间而逐渐增加，有时可以发展成不连续的环形缺损，这种情况下一般会有80～90个缺损，这与晶状体悬韧带小束的数目有关，如果缺损融合，则可以看见一个包围周边虹膜的透照环，通过邻近的缺损，可以看见晶状体的赤道部，透照缺损的分级：①没有缺损;②缺损可以正确计数;③缺损融合而无法明确计数，此时缺损情况可用合并90°，合并270°等表示，偶尔因为棕色眼的虹膜较厚，即使色素播散比较明显，透照缺损也不易被看见，在一些棕色眼中，虹膜基质中存在较多的色素而遮盖了本来能看见的缺损。

3.瞳孔 在PDS/PG中存在瞳孔大小和形状的异常，虹膜不对称的摩擦可以导致瞳孔不对称，虹膜透照缺损最明显的方向同时存在较大的瞳孔变形，同时瞳孔开大肌可有增生。

4.晶状体，悬韧带 PDS/PG中明确发现在晶状体后表面周边部存在一个完全或不完全的色素环(图6)，通常是间断的，它的产生是因为色素沉积在Weigere韧带(玻璃体前表面与晶状体后囊之间的圆环形粘连)中，这种色素通常不能在散瞳情况下应用常规裂隙灯查出，但是极易在散瞳情况下用虹膜角膜角镜看见，这种色素聚集多为永久性的，当其他部位色素播散减少时，仍可保持不变，因此被认为是PDS/PG特异性的体征，在剥脱综合征中没有类似的色素播散，另外在晶状体的前面中央区亦可发现散在的色素颗粒。

在充分扩瞳的眼中，通过虹膜角膜角镜，偶尔能看见悬韧带中有散在色素颗粒覆盖，这种病例悬韧带排列呈小束状，偶尔呈现V字形。

5.虹膜角膜角 色素聚集在房角，尤其是在小梁网上，可以阻滞房水流出和导致眼压慢性升高，PG病人的房角通常是全部开放的宽角，特别是伴有近视的较大的眼球，房角最主要的表现是在四周小梁网及Schwalbe线上浓密一致的暗棕色或黑色色素带，因周边虹膜后陷，可见较宽的房角，常伴有丰富的虹膜突，覆盖于巩膜突的前方，小梁网上这些虹膜突之间有正常色素暴露，注意与色素聚集区别，起初，在房角的鼻侧和下方色素轻微增厚，通常应用0～4级色素分级，0级：无色素;1级：色素轻;2级：色素中等;3级：色素浅棕色;4级：几乎为黑色，在许多眼中随年龄增长可看到浅棕色色素，为1～2级，而在PDS/PG中较重的色素为3～4级。

一个带有色素刻度的虹膜角膜角镜对小梁网色素分级有很大帮助，偶尔小梁网色素相当严重，以至色素播散超过整个小梁网，在这种情况下，由于过多的色素引起小梁网肿胀，轻微向虹膜角膜角内突出，大多的PDS/PG病人Schwalbe线色素较重，由上至下色素逐渐增多，水平子午线能近似地将Schwalbe线中有色素部分和无色素部分分开，偶尔在下方的房角可见一细薄而色深的色素沉着带，称Sampaolesis线，除此之外，PDS/PG病人房角中虹膜突数量增加，偶尔虹膜插入部分有轻微的不规则，暗示房角有畸形，但是多数房角是正常的，睫状体带可以有宽有窄，但一般比正常的稍宽，调节可以增加PDS/PG的虹膜后陷，晶状体表面前移导致前房压力的相对增加，周边虹膜切除术阻止了虹膜形状因调节而引起的变化。

(一)治疗 　　

在PDS/PG随访中，各种检查可能得出各种各样的结果。色素播散及其对小梁网的影响可分为恶化、稳定或改善3种情况。各种情况的评价标准如表1所示。 　　 　　

1.随访 病人需要定期随访作临床检查，必要时进行适当的治疗。对PG常规治疗通常是先采用药物治疗，其次激光治疗，最后考虑手术治疗。 　　

2.临床观察 早期PDS/PG病人应至少半年1次仔细检查虹膜透照缺损的数目，观察虹膜形态。尽可能地将眼内不同区域色素程度的数据记录下来，为以后动态观察留下基数。Boys-Smith型含色素刻度的虹膜角膜角镜是有用的工具。 　　

在疾病过程中，对小梁网损害的评估主要依据眼压。若眼压上升，则小梁网损害加重;反之眼压下降，可提示色素播散停止，且小梁网没有遭到不可逆的损害。正常功能恢复时小梁网内细胞色素减轻。如果色素播散停止而小梁功能仍没有改善，则可表明小梁网发生了不可逆的损害，形成了继发性慢性开角型青光眼。 　　3.视盘损害、视野缺损 由于长期PG引起视盘损害与慢性开角型青光眼中看到的一样。值得注意的是多数PG病人合并近视，因此可能有特异性的近视性眼部特征。近视眼的视盘可能比正视眼或远视眼更易受升高的眼压的影响而发生损害。因此，这类病人需要更经常的检查。另外在近视眼中评估青光眼性视盘损害可能比在正常眼中更难。所以对近视眼的视盘更需要仔细检查。PG比正视眼和远视眼更易发生旁中心甚至中心视力的丧失。 　　

4.药物治疗 在轻度病例中，使用肾上腺素β受体阻滞药或拟交感神经药物可能就足够了;而在许多严重病例中可加用缩瞳药。如果局部药物治疗无法忍受或无法控制眼压，可口服碳酸酐酶抑制药。 　　

(1) β肾上腺素受体阻滞药：即使视盘正常但眼压持续超过26mmHg，或眼压正常但已出现青光眼视盘损害，药物治疗首先从β肾上腺素受体阻滞药开始。由于β阻滞药应用方便，2次/d，降眼压效果好，副作用小，病人易于接受。例如0.25%～0.5%噻吗洛尔，1%～2%美开朗，0.25%～0.5%贝特舒等。如果β阻滞药不能忍受，或眼压不能降到足够低，可以联合其他青光眼药物同时应用。 　　

(2) α肾上腺素能受体阻滞药：试验对20例已接受0.5% Timolol和1%毛果芸香碱的PG病人加用0.5% dapiprazole治疗12个月后平均眼压值较前有显著下降。治疗12和36个月后，所有病例都显示每小时对比眼压曲线值都有下降，因此认为0.5% dapiprazole作为抗青光眼辅助治疗是有效和稳定的。dapiprazole对色素性青光眼病人房水动力学的影响，在16例色素性青光眼除了0.5%Timolol滴眼，2次/d外，加用0.5piprazole，3次/d作为辅助治疗，随诊36个月后，0.5% dapiprazol治疗组比0.5% Timolol滴眼的对照组，房水流畅系数显著地增加。结果表明引入0.5% dapiprazol用于色素性青光眼对于这些病人的长期治疗很有意义。α肾上腺素能受体阻滞药，抑制瞳孔扩大肌而且有缩瞳作用。 　　

(3)1%左旋肾上腺素：可单独或与缩瞳剂联合应用，常可控制眼压。但需注意眼底及全身的毒副作用的出现。 　　

(4)缩瞳药：假如需要进一步降压，则需加用缩瞳药。因患者多为年轻人，应用缩瞳药后可引起调节痉挛，产生视物模糊，常使患者难以忍受，不能正常工作。加上患者多为近视眼，在应用缩瞳药前必须检查周边视网膜，对视网膜变性和玻璃体牵拉先做预防性治疗。否则，应用缩瞳药后偶尔可导致周边视网膜裂孔和视网膜脱离。假如既往有原发性视网膜脱离病史，禁用缩瞳药。在PDS视网膜脱离发病率为6.6%，在PG病人视网膜脱离发病率为7.6%，与高度近视眼的发病率一致。 　　有人指出2次/d 2%毛果芸香碱滴眼后压迫鼻泪道，可产生最大的降眼压效果。因此病人可在早餐和晚餐时在右眼点1滴，在中餐和睡觉时在左眼点1滴。同样为避免缩瞳药造成的调节痉挛和视力模糊，病人每3h轮换滴1只眼，这至少有1只眼睛能保持相对清晰的视力，可能是个解决的办法。 　　从理论上讲，使用缩瞳药滴眼后由于瞳孔缩小，虹膜变平，后陷减轻，减少了虹膜与悬韧带间摩擦，色素释放减少;同时毛果芸香碱可以增加房水流出。可以从两方面作用降低眼压。 　　

(5)碳酸酐酶抑制药：短期应用，减少急性眼压升高的危害性。如有适应证也可长期应用。 　　

5.激光治疗 　　

(1)氩激光小梁成形术：氩激光小梁成形术(ALT)已被报道用于PG病人获得初步成功，但是与慢性开角型青光眼病人相比，大部分PG病人治疗一段时间后眼压失控。Lunde报道尽管在10个PG病人(13只眼)最初眼压平均下降10.6mmHg，9个月内眼压升高到治疗前水平。老年病人患PG时间长，尤其易出现眼压失控的现象。成功率与年龄相关。Ritch等在32个病人33只眼，ALT治疗结果发现，1年成功率80%，2年62%，6年45%。年轻人5年内眼压控制率72%。说明氩激光小梁成形术用于色素性青光眼是有效的，而且年轻人比老年病人有较多的成功机会，而且3年后有高度显著性差异(P<0.001)。 　　

ALT时需要注意：因为小梁网色素的增加使其对能量的吸收增大，所以治疗中需要的能量较低，避免治疗过度损害小梁网，引起永久性眼压升高。只用正常治疗能量的一半，在小梁网上有一个刚能看见的反应就行。局部滴用阿普可乐定，能有效防止激光治疗后眼压高峰的出现。 　　

(2)周边虹膜成形术：氩激光周边虹膜成形术治疗后，使后陷的虹膜立即变平。但是PDS/PG中周部虹膜变平不是永久的，虹膜会再次变得后陷。目前还没有阻止虹膜再次后陷的方法。经氩激光周边虹膜成形术的病人长期观察，显示在虹膜治疗区域，虹膜后陷比治疗前增大。因此不建议采用激光周边虹膜成形术。 　　

(3)激光虹膜切除术和周边虹膜切除术：PG的病因推测可能是由于反向性瞳孔阻滞造成虹膜向后弯曲导致虹膜-悬韧带摩擦。越来越多的病人采用激光虹膜切除术或周边虹膜切除术来治疗此症。用高分辨力的超声生物显微镜在激光虹膜切除术前和术后检查了PG病人的虹膜形态。其中部分PG病人术前有严重的虹膜后陷和虹膜-悬韧带摩擦。激光治疗后超声生物显微镜显示虹膜隔向前移。YAG激光虹膜切除术已被证实可预防性地治疗PG。此类手术的作用被认为是永久性的。在停止和逆转PG或防止它从PDS发展成PG中起到一定的作用。 　　

6.手术 药物和激光治疗后，若眼压降低不理想，或仍不能避免视盘进一步损害和视野恶化，那么滤过手术变得十分必要。PG病人中需要进行滤过手术的比例比慢性开角型青光眼多。手术效果二者相似。手术中抗代谢药物的应用应当慎重，宁少勿多。再则PG病人常合并近视，更易发生低眼压性黄斑水肿等并发症。 　　

(二)预后 　　

早期治疗预后良好。

诊断标准

主要依据为具有PDS的体征及眼压，青光眼性视野与视盘的改变，以透照法检查见中周部虹膜轮辐状透光区，最具有特征性，另裂隙灯检查见角膜后壁的Krukenberg梭形色素沉着，前房深，虹膜后陷并有色素沉着，扩瞳后见晶状体后表面近赤道部色素沉着，虹膜角膜角镜检查为宽房角，且小梁上呈现致密的色素沉着带，具备虹膜体征及部分其他体征，可以诊断为PDS;若同时伴有病理性高眼压，青光眼视野与视盘改变，则可以诊断为PG。

鉴别诊断

1.虹膜色素脱失 没有与PDS/PG中虹膜轮辐状透照缺损相关的其他疾病，先天性青光眼的病人，有的偶尔在虹膜远周边部接近其附着处可见透照缺损，但不是轮辐状的，剥脱综合征的病人偶尔存在色素播散，透照缺损的位置多在瞳孔边缘，或在整个虹膜呈散布的斑块状，由于外伤或手术引起虹膜后表面的损伤，呈不规则的虹膜色素脱失斑，由于严重的葡萄膜炎而使后虹膜脱失色素的病人也是呈区域性的斑状脱失，但不是周边轮辐状缺损，偶尔在一个正常眼中可有一个大理石纹样的透照缺损，但与PDS/PG的改变截然不同。

2.葡萄膜炎 如果小的色素颗粒在房水中浮游，会被误认为是白细胞，而被误诊为葡萄膜炎，要做出正确的判断，必需注意到PDS的典型体征并且缺乏葡萄膜炎的其他症状，如结膜充血，KP和虹膜后粘连，PDS病人中虹膜后表面色素丢失，尽管吞噬细胞可以向前进入虹膜基质，但并不激起炎症反应，带状疱疹性角膜葡萄膜炎可引起扇形虹膜萎缩，单纯疱疹性角膜葡萄膜炎可引起广泛的虹膜萎缩，二者均没有PDS样的虹膜透照缺损。

3.小梁网色素增加 除PDS/PG外，在其他综合征眼内也能出现异常的色素播散，剥脱综合征相关的色素播散能导致小梁网明显变黑，许多这样的病例中，色素与囊膜剥脱物质混在一起，形成不规则的，麻纸样的色素带，一个典型的Krukenberg梭是不发展的，典型的囊膜剥脱物有助于正确诊断。

有周边虹膜或睫状体囊肿的病人偶尔在小梁网上有中度的色素沉积，但没有典型的Krukenberg梭，诊断借助于观察周边虹膜PDS特有的透照缺损，明确诊断需在散瞳条件下，应用虹膜角膜角镜查见虹膜下囊肿，以上两种情况在晶状体周边后表面没有色素沉积。

4.前，后节黑色素瘤 虹膜，睫状体或后节黑色素瘤(如果玻璃体前界膜破裂)能伴有色素播散，色素性瘤细胞或充满色素的吞噬细胞可以引起前，后房相当程度的变黑，但是缺乏PDS/PG典型的症状：没有Krukenberg梭，没有任何透照缺损，易于发现原发肿瘤，虹膜后表面的炎症偶尔可有中等数量的色素释放，经常在下方房角内聚集成团，同时伴有炎症的表现。

5.其他 植入后房型人工晶状体后有时可引起PG，此时位置异常的后房型IOL与虹膜在术后长期接触，摩擦，导致色素释放。

6.剥脱综合征 本病中周部晶状体与瞳孔周围虹膜之间机械性摩擦，类似色素性青光眼那样出现虹膜透照缺损，Krukenberg梭，小梁色素沉着和眼压升高，然而下列情况容易做出鉴别：

①60岁以上老年人多见，罕见于40岁以下年龄;

②50%患者为单侧性，无性别，屈光不正(近视)倾向;

③透照缺损常见于瞳孔缘及其周围虹膜，罕见在中周部虹膜，小梁网色素沉着不如色素性青光眼那么浓密(通常2级);

④最具鉴别特征的是瞳孔缘灰白色头皮屑样颗粒或絮片，周边晶状体前囊上的灰色假性剥脱物质，曾报告两种疾病可同时存在。

高眼压引起的眼底损害等。