新生儿ABO溶血病

新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)属于同族免疫性溶血性贫血(iso-immune hemolytic anemia)的一种，是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血。它是由母婴血型不合所致，是新生儿高胆红素血症中最常见的病因之一，且发病早，进展迅速，严重者可致核黄疸，故是一种很值得重视的疾病。

(一)发病原因

ABO溶血病是母婴血型不合溶血病中最常见的一种，主要发生在母亲O型，胎儿A型或B型，其他血型极少见。

本病是由于胎儿接受了母体的(通过胎盘)同族免疫抗体而发病，其发病条件是母体曾接受异种抗原刺激，产生相应的免疫抗体，母体所产生的抗体通过胎盘进入胎儿，胎儿对此抗体具有免疫敏感性而得病。

(二)发病机制

发病者的母亲多数为O型，具有免疫性抗A及抗B抗体;婴儿多数是A型，特别多见于A1其次为A2，及B型，多见于O型母亲，是由于母亲其抗A，抗B抗体除了属于IgM的天然抗体外，同时还有IgG的免疫性抗体，A(B)型血清中则主要是抗B(A)IgM，极少有抗B(A)IgG，而IgM抗体是不能通过胎盘的，免疫性抗A或抗B抗体(IgG)则可通过胎盘，抗体进入胎儿体内后，附着于胎儿相应红细胞膜上，与其抗原发生免疫反应而溶血，ABO溶血病可以第一胎发病，这是因为母亲产生免疫性IgG抗体，除了可以由红细胞抗原刺激外，还可以由多种非特异性刺激产生，因具有ABO的血型物质可存在于多种组织细胞及体液中，如血清，唾液，胃液，卵巢囊肿液，精液，羊水，汗，尿，泪，胆汁，乳汁中;以及由于肠道寄生虫感染，注射伤寒菌苗，破伤风或白喉类毒素等非特异性刺激而引起免疫性抗体，由于有如此众多的刺激均可使孕妇产生抗体，故孕妇在怀孕前就已具备了这些抗体，因此第一胎就可发病。

具有免疫抗体的母亲，虽其胎儿与其ABO血型不合，但不一定发病，这是由于来自母体的抗体，被胎儿血浆和组织中存在的血型物质结合，阻止抗体对红细胞的作用，同时还由于胎儿红细胞表面的抗原密度较小，因此结合的抗体量少，不引起症状。

具有免疫性抗体的妇女在分娩过一次ABO溶血病的婴儿后，以后怀孕的情况，据Mothan分析大量资料发现，约1/3的新生儿比第一胎的病情为重，1/3的新生儿与第一胎相似，另1/3则比第一胎为轻。

ABO溶血病的症状轻重差别很大，轻症仅出现轻度黄疸，易被视为生理性黄疸而漏诊，有些仅表现为晚期贫血，重症则可发生死胎，重度黄疸或重度贫血，肝大及核黄疸在重型病例可出现，但脾大少见。

与Rh溶血病比较，症状较轻，临床表现以黄疸为主，黄疸出现较早(24～36h)并较快加深，血清胆红素可达255µmol/L(15mg/dl)以上，少数超过340µmol/L(20mg/dl)，如不及时处理亦可并发胆红素脑病，贫血，肝脾肿大程度均较轻，发生胎儿水肿者更为少见。

1.黄疸 是ABO溶血病的主要症状，大多数出现在生后2～3天，生后第1天内出现黄疸者占1/4左右，同样，产生重度黄疸[指血清总胆红素在342µmol/L(20mg/dl)以上]者亦为1/4左右。

2.贫血 ABO溶血病患者都有不同程度的贫血，但一般程度较轻，重度贫血(指血红蛋白在100g/L以下)仅占5%左右。

ABO溶血病的某些轻型病例，可能早期症状不重，但到生后2～6周发生晚期贫血，或到生后8～12周“生理性贫血”时期贫血表现得特别严重，这是因为抗体持续存在，发生慢性溶血所致，血型抗体可使红细胞寿命缩短，据报道，这类小儿红细胞的寿命仅35天左右，每天血红蛋白下降值约为同期正常小儿的4倍，红细胞破坏增加，而这时骨髓造血功能生理性低下，不能有效地代偿，终致发生新生儿晚期贫血(neonatal late anemia)。

治疗 　　

根据病情轻重选择治疗方法，主要目的防止胆红素脑病。多数可用光疗即可达治疗目的，个别病情严重者，胆红素增高过快或>340µmol/L，亦需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。 　　

1.产前治疗 产前治疗的目的为纠正贫血，减轻病情。必要时可采取下列措施： 　　

(1)孕妇治疗：包括综合治疗、静脉注射人血丙种球蛋白和血浆置换。 　　

①综合治疗：为减轻新生儿症状，减少流产、早产或死胎，在妊娠早、中、晚期各进行10天的综合治疗，方法为：维生素K1 2mg/d，维生素C 500～1000mg加入葡萄糖液内静脉注射，氧气吸入，20min/d。口服维生素E 30mg，3次/d，整个孕期服用。 　　

②静脉注射人血丙种球蛋白：其作用为抑制母体抗血型抗体的产生，阻止母体抗体进入胎儿，封闭胎儿单核巨噬细胞上的Fc受体，阻止红细胞被破坏。用法：对于中、重度ABO致敏的孕妇静滴，1次/d，每次200～400mg/kg，4～5天为1个疗程，2～3周后重复1次。 　　

③血浆置换：分娩过重症ABO溶血病的产妇，再次怀孕后，若抗人球蛋白法测定抗体效价高于1∶64，可考虑作血浆置换术(孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后当即输回，用新鲜冷冻血浆或人血白蛋白作置换剂)。一般在妊娠20周后开始，每次1000ml左右，为保持抗体低于治疗前效价常需作多次血浆置换术。 　　

(2)胎儿处理： 　　

①宫内输血：目的是纠正贫血，防止胎儿宫内死亡，仅限于严重受累、肺部尚未发育成熟的胎儿。 　　

②提前分娩：因妊娠越接近足月，抗体产生越多，对胎儿的影响越大，故接近足月时可考虑提前分娩。 　　

2.产时处理 溶血病新生儿因红细胞破坏过多，出生时容易窒息，临产时应做好抢救准备，防止窒息。胎儿娩出后立即钳住脐带，以免脐血流入胎儿过多。断脐时残端保留5～6cm，无菌处理后保持湿润，以备换血用。留取脐血3～5ml，用于血常规、血型、血型抗体和胆红素测定。 　　

3.新生儿治疗 　　

(1)纠正贫血和心力衰竭：立即吸氧，选用呋塞米(速尿)和毛花苷C控制心衰，穿刺放腹水，病情稳定后，尽快换血治疗。 　　

(2)静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG)：出生后一旦确诊为ABO血型不合溶血病，可按500mg/kg给予静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG)，于2h内滴入，或800mg/kg，1次/d，连用3天。因IgG可阻断Fc受体，抑制溶血过程，使胆红素产生减少，可减少交换输血。 　　

(3)光疗方法：对出现黄疸和胆红素较高的患儿，应采取措施降低血清胆红素，以避免胆红素脑病的发生，主要方法有光照疗法、药物治疗、交换输血等。 　　

①方法： 　　

A.单面光疗法(简称单光)：适用于预防性治疗。用20W或40W蓝色或绿色荧光灯6～8只，呈弧形排列于上方，灯管间距约2.5cm，灯管距患儿正面皮肤35cm左右，患儿裸体睡于中央，每隔2～4h翻身1次，周围环境维持在30℃左右。

B.双光治疗：适用于胆红素已达高胆红素血症的诊断标准治疗用。选用蓝光箱治疗，箱内上下均有6只荧光管，排列同上，上方距患儿35cm，便于对患儿进行护理和操作，下方距患儿25cm，患儿睡在箱中央有机玻璃板上。因上下方均可受到光照射，而且下方距离缩短，照射到皮肤的强度明显增加，疗效优于单光治疗。 　　

C.毯式光纤黄疸治疗仪：近年来国内外均已开始用，适用于母婴同室母乳喂养的早期新生儿或家庭治疗。

对既往有原因不明死胎，流产，输血史或新生儿重度黄疸史的孕妇，应注意鉴别，尽早明确诊断并积极救治，常可使患儿转危为安。

诊断标准

根据临床表现和实验室检查，母婴ABO血型不合，外加一项红细胞致敏的指标(改良直接Coombs试验或抗体释放试验)阳性，即可确诊。

1.产前诊断

(1)父母亲血型测定：凡既往有不明原因的流产，早产，死胎，死产史，或新生儿重症黄疸史的产妇，应警惕有无母婴血型不合，测定母亲和父亲的血型，父母血型不合者，应测定母亲的血型抗体。

(2)母亲血型抗体测定：怀疑胎儿可能发生溶血病的孕妇应进行抗血型抗体测定，第一次测定一般在妊娠第4个月进行，这可作为抗体的基础水平，以后每月测定1次，妊娠7～8个月每半个月测定1次，第8个月后每周测定1次，若抗体效价上升，起伏不定或由高转低者均提示小儿可能受累，当抗体滴度达1∶32时宜作羊水检查，由于自然界中存在类似A，B抗原的物质，母亲体内可存在天然的抗A或抗B抗体，通常将ABO溶血病的抗体效价1∶64作为可疑病例，母亲的抗体效价维持不变提示病情稳定。

(3)羊水检查：正常的羊水无色透明，重症溶血病羊水呈黄绿色，胎儿溶血程度愈重，羊水胆红素含量就愈高，故羊水胆红素含量可用来估计病情和决定终止妊娠，羊水在波长450nm处的光密度与羊水中胆红素含量呈一定相关比例，可用分光光度计测定羊水在波长450nm处的光密度代表羊水中胆红素的高低，由于羊水中胆红素的含量随孕周增加而降低，故在不同孕周所测得的光密度的升高数，有不同意义。

(4)影像学检查：全身水肿胎儿X线片可见软组织增宽的透明带，四肢弯曲度较差，B超检查显示胎儿肝脾大，胸腹腔积液。

2.生后诊断

(1)临床表现：观察新生儿有无贫血，水肿，黄疸和肝脾大等溶血症状，若有应考虑新生儿溶血病。

(2)实验室检查：对于出生时有水肿，贫血，出生后24h内出现黄疸及母亲为Rh阴性的新生儿应考虑新生儿溶血病，需做血常规，母婴血型，血清胆红素和Coombs试验。

鉴别诊断

1.全身水肿 引起新生儿全身水肿的原因，除溶血病外还有纯合子珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)，严重的先天性心脏病，大的动静脉畸形，先天性肾病，先天性肝炎，子宫内感染，母亲患糖尿病等，可通过临床表现和血清学检查与这些疾病鉴别。

2.生理性黄疸 ABO溶血病轻症仅出现轻度黄疸，易被视为生理性黄疸而需鉴别，生理性黄疸较本症出现晚，程度轻，不伴有贫血和肝脾大，无全身症状，外周血有核红细胞和网织红细胞不升高。

3.感染 败血症可引起贫血，黄疸，肝脾大，易与溶血病混淆，但败血症有中毒症状，体温变化，血清中结合胆红素亦增高，而无血型抗体等，可进行鉴别。

宫内其他感染，如巨细胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒等也可引起贫血，黄疸，肝脾大，但多伴有视网膜脉络膜炎，颅内钙化，血清相应IgM抗体阳性，Coombs试验阴性。

4.贫血 失血性贫血不伴有黄疸，血型抗体阴性，且常可找到失血的原因，易鉴别，主要应与其他原因引起的溶血性疾病相鉴别，包括葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷，丙酮酸激酶缺乏，己糖激酶缺乏，球形红细胞增多症，椭圆形红细胞增多症等，主要鉴别点为这些疾病Coombs试验阴性，并出现异形红细胞。

5.Rh溶血病

并发胎儿水肿较为少见，可发生贫血，高胆红素血症，并常因此并发胆红素脑病，心力衰竭，胆汁淤积综合征，胆红素脑病存活小儿,可遗留高频神经性耳聋，手，足徐动和脑瘫等。