水痘-带状疱疹性葡萄膜炎

水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染可是先天性的或获得性的，其所致的急性视网膜坏死综合征，已成为一种重要的致盲性眼病。

(一)发病原因

因为带状疱疹的病原体与水痘病毒相同，故称为水痘/带状疱疹病毒(varicella/herpes zoster virus,VZV)，二者是同一种病毒感染的不同表现，一种是发生于儿童的水痘，此是一种原发性感染;另一种多发生于成年人的带状疱疹，在原发感染后病毒可潜伏于体内的神经细胞，主要在感觉神经节中，因为它是嗜神经的单孢病毒，也是一种DNA病毒，潜伏的病毒在某些诱因激发下可引起发病，常见的诱因为全身抵抗力低下，如创伤，各种传染病，艾滋病，应用免疫抑制药，放射治疗，发烧以及年老体弱者。

(二)发病机制

在儿童，当水痘-带状疱疹病毒感染上呼吸道黏膜和口咽部黏膜时，引起无症状的原发性病毒血症，病毒传播至网状内皮细胞后，即在这些细胞内繁殖，之后病毒释放至血液，出现第二次病毒血症，此时病毒在单核细胞内复制，二次病毒血症常伴有发热，寒战，头痛，虚弱等前驱症状，以后出现局灶性的皮肤和黏膜损害，随着特异性细胞免疫和体液免疫的形成，病毒从血中清除，其中细胞免疫应答尤其是α-干扰素对限制病毒感染起着重要作用，在原发性水痘-带状疱疹病毒感染时，病毒从皮肤黏膜损害处通过感觉神经到达相应的神经节，病毒也可经血液到达神经节，在神经节中主要潜伏于星形细胞，当机体抵抗力降低时，水痘-带状疱疹病毒被激活，病毒可以沿感觉神经逆向传播至相应的皮肤，引起感觉神经纤维分布区的皮肤疱疹，虽然任何皮肤区都可受累，但三叉神经分布区(尤其是第1支)和胸神经节分布区(胸3～腰2)是最常受累的部位，特异性免疫应答降低是病毒激活的一个重要因素，应用糖皮质激素或其他免疫抑制药是引起免疫应答降低的一个常见原因，由于人类免疫缺陷病毒感染能造成机体免疫功能降低，所以也是引起病毒激活的原因之一。

1.先天性感染

(1)全身表现：先天性水痘病毒感染很少见，母亲在分娩前5天或生后48h内感染者病死率很高，出生体重低下，表现为萎缩性肢体，瘢痕性皮肤病，脑萎缩，嗜睡，发育迟缓等。

(2)眼部表现：少数先天性VZV感染者眼底检查可以发现小或大的散在性脉络膜视网膜炎，还可表现为白色隆起胶质的中心，其周围有黑色瘢痕，视神经萎缩，视网膜血管迂曲，也可发生小眼球，白内障和Horner综合征。

2.后天性感染 多发生于老年人和青年人。

(1)全身表现：发病前常先有局部淋巴结肿痛和皮肤刺痛或灼热感，并可有轻度全身不适，常发生神经痛，有时颇为严重，皮肤损害先有成簇的有小米粒到绿豆大的丘疹疱疹，迅速发展成水疱，其周围有红晕，这些水疱沿周围神经排列成带状，本病多见肋间带状疱疹，沿一侧肋间神经从后上向前下方伸展;其次好发于头面部三叉神经第1支分布区，常引起眼部损害;腰腹部，四肢亦可发生，病程一般为2～3周，水疱可逐渐消退结痂，如无继发感染可不留痕迹。

(2)外眼表现：眼带状疱疹发病急，疼痛明显，疱疹常在半侧的前额及面部，不越过鼻中线，沿三叉神经的眼支包括眼睑和睑缘发生水痘样疱疹性病变，所有病例都是单侧并伴耳前或颌下淋巴结肿大，常发生非特异性轻度结膜炎和角膜炎，说明这是鼻睫神经受累，角膜知觉减退，角膜炎表现为点状小圆形上皮下混浊，偶可见角膜上皮的成群疱疹，可迅速成为浅层溃疡;也可呈树枝状，但形态比单纯疱疹者较小且可多发，严重病例可发生实质性盘状角膜炎，也可发生巩膜炎。

(3)葡萄膜炎： 严重的角膜炎常伴有一过性虹膜炎，此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下几种：

①渗出性虹膜睫状体炎：多发生于皮疹出现后2周内，一般出现小KP;也常出现羊脂状KP，开始为灰白色，2～3周后变为大棕褐色，KP消退较慢，甚至2～3年后仍可存在，为本病的特征，前房闪光较轻，中等量浮游细胞，偶尔有前房积脓或出血，炎症渗出广泛，可发生虹膜后粘连及周边前粘连，并可发生顽固性青光眼，可能是由小梁网炎所致;也可由于睫状体萎缩引起低眼压，甚至眼球萎缩。

②限局性炎症：虹膜上出现与角膜或皮肤所见者相似的疱疹，称虹膜疱疹(herpes iridis)，这是虹膜的限局性血管扩张肿胀的表现，本病型有典型三大症状，即急性三叉神经痛，限局性虹膜损害和前房积血，出血经常反复并有剧痛，炎症经过数月始愈，最后虹膜变薄萎缩，遗留大小不等的脱色素斑。

③脉络膜视网膜炎：过去认为后节炎症很少见，现在研究提出VZV除是作为急性视网膜坏死(ARN)的原因可发生于健康人以外，其他全身病如白血病，淋巴瘤化疗患者和艾滋病更有后部感染的危险，本病型更是艾滋病机会感染的后部眼病变的主要表现之一，也可伴有前葡萄膜炎，眼底表现为视网膜水肿，多发性或限局性脉络膜视网膜炎，为黄白色渗出，可伴有视网膜血管炎和视神经炎，有玻璃体混浊，晚期形成圆形脉络膜萎缩灶以及视神经萎缩。

④全葡萄膜炎：严重病例可引起前，后节的炎症。

(一)治疗

1.前葡萄膜炎的治疗

(1)抗病毒药物：对于此种病毒引起的前葡萄膜炎(包括小梁网炎)，局部抗病毒治疗的作用目前尚有争议。有人认为它没有或仅有很小的治疗作用。最近有人进行了对比研究，发现口服阿昔洛韦具有一定的治疗效果，常用口服剂量为400～800mg，3～4次/d，但有关口服阿昔洛韦治疗是否能预防眼带状疱疹的眼部并发症目前仍有争议。

(2)糖皮质激素：水痘-带状疱疹病毒性前葡萄膜炎最常用的治疗方法是糖皮质激素滴眼剂点眼，也应使用非甾体消炎药滴眼剂点眼。对于严重的炎症可给予0.1%地塞米松滴眼剂点眼，6～10次/d，轻度至中度的炎症则应每天点眼3～5次，或选用作用较弱的糖皮质激素滴眼制剂。不同的患者需要治疗的时间不同，治疗应根据患者炎症的活动性及其严重程度而定。值得注意的是，此种虹膜睫状体炎所致的KP可以存留相当长时间，一些患者在前房炎症消退后1年甚至更长时间内仍可有KP存在。因此，有KP存在并不意味着患者有活动性虹膜睫状体炎。此外虹膜睫状体炎所致的血-房水屏障功能破坏也往往存在相当长的时间。前房炎症细胞消失数月或更长时间后，血-房水屏障功能还可能没有完全恢复，患者往往出现持久的轻微的前房闪辉，应特别注意勿将此种体征误认为有活动性炎症，以避免过久和过多地使用糖皮质激素滴眼剂。在有树枝状角膜炎时，糖皮质激素滴眼剂应禁用或在其痊愈后始给予应用。

(3)睫状肌麻痹药：睫状肌麻痹药是治疗此种前葡萄膜炎的重要药物之一，尽管此种炎症不易引起虹膜后粘连，但睫状肌麻痹药可通过解除睫状肌的痉挛、改善血液循环而促进炎症的恢复。常用的为2%后马托品眼膏，1次/d，或隔天1次，如患者的炎症轻微，可给予托吡卡胺滴眼剂，1天点眼1次或隔天点眼1次。

(4)降眼压药物：此种前葡萄膜炎引起的眼压升高在使用糖皮质激素滴眼剂点眼后往往恢复正常，但在个别患者眼压升高可能仍然存在，对这些患者可给予抗青光眼药物治疗。常用的为0.5%噻吗心胺滴眼剂点眼，1天点眼2次，对顽固性眼压升高者可选用降压效果强的滴眼剂或联合全身使用抗青光眼药物治疗。经药物治疗后，多数患者的眼压升高可获控制，仅极少数患者需用抗青光眼手术治疗。

2.眼后段受累的治疗

(1)抗病毒药物：全身抗病毒药物治疗的效果远非令人满意。主要的药物有无环鸟苷和阿糖腺苷，也有人使用丙氧鸟苷等抗病毒药物。虽然阿昔洛韦在体外对水痘-带状疱疹病毒的作用不及对单纯疱疹病毒那样有效，但在临床上已广泛应用，并证明其在缩短皮疹持续时间、防止病毒播散、减轻神经痛以及对于免疫功能受抑制者均是有效的，对于其所致的急性视网膜坏死综合征也有一定的效果。对于进展性外层视网膜坏死综合征单用阿昔洛韦或与丙氧鸟苷合用似乎不能阻止视网膜炎的进展，也不能改善患者的预后。

(2)糖皮质激素：对水痘-带状疱疹病毒感染的全身糖皮质激素治疗目前尚有争议。一些人认为此药常规全身使用可以减少并发症，但另一些人认为这种治疗可以增加病毒全身播散的危险性，尤其是在免疫功能低下者更是如此。全身糖皮质激素治疗水痘-带状疱疹病毒感染的适应证有：

①大的出血性皮肤疱疹;

②进展性眼球突出和眼外肌麻痹;

③视神经炎;

④大脑血管炎。对这些患者如不给予全身糖皮质激素治疗，出血性皮肤疱疹可引起严重的皮肤瘢痕和神经痛，眼球突出和眼外肌麻痹可引起持续的复视，视神经炎可引起严重的视神经萎缩，脑的血管炎可致偏瘫。

糖皮质激素全身应用一般选用泼尼松口服，最初剂量为1～1.2mg/(kg·d)。根据治疗效果可以迅速调整减量，如炎症迅速消退，于用药1周后即应减量，每天减5～10mg，一般不宜长期使用糖皮质激素。对于出现虹膜炎者，应局部给予糖皮质激素滴眼剂(如0.1%地塞米松滴眼剂等)点眼治疗，但应随着炎症消退，逐渐降低点眼频度。

(二)预后

水痘-带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎，虽然易引起扇形虹膜萎缩，但患者的视力预后通常较好;眼后段受累者则依病变的部位和严重程度而定。多灶性脉络膜炎患者通常预后好，无明显的后遗症;进展性外层视网膜坏死综合征患者和急性视网膜坏死综合征患者的视力预后往往较差，特别是在出现视神经萎缩和视网膜脱离的患者，往往有永久性严重的视功能损害;患者如有免疫功能障碍，其视网膜病灶往往非常广泛且严重，视力预后很差。

积极的抗病毒治疗对于阻止炎症的进展，减轻组织损伤有重要的作用，在一眼发生视网膜炎的患者，预防另一眼发生视网膜炎特别是预防视网膜坏死有着特殊的意义。

先天性水痘-带状疱疹病毒感染往往有孕期母亲感染病史，患者有典型的神经系统和眼部表现时，一般不难做出诊断。

水痘-带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎往往出现于眼带状疱疹的消退期，所以诊断一般不难，水痘-带状疱疹病毒引起的视网膜炎应当与能够引起大而扁平的白色视网膜损害的疾病相鉴别，这些疾病主要包括单纯疱疹病毒性视网膜炎，巨细胞病毒性视网膜炎，弓形虫病性视网膜脉络膜炎，梅毒性视网膜炎，眼内淋巴瘤所致的伪装综合征以及Behcet病性视网膜炎和视网膜血管炎等。

单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒都可引起虹膜睫状体炎，视网膜炎和急性视网膜坏死综合征，根据葡萄膜炎的临床表现很难将它们区别开来，特别是二者所致的急性视网膜坏死综合征在临床表现上有很大相似性，给诊断带来一定的困难，但根据病史，伴随的皮肤表现及实验室检查还是可以将二者区别开来。

巨细胞病毒性视网膜炎是一种缓慢进展的疾病，几乎均发生于有免疫功能受抑制的患者，患者的玻璃体炎症反应轻微，视网膜动脉炎也很轻微，病变可发生于视网膜的任何部位，视网膜炎通常以灌木林燃火式的形式进展，活动性病变邻近于视网膜的萎缩病灶，此种视网膜病变不会自发消退，根据这些临床特点，患者的免疫功能低下状态(如患获得性免疫缺陷综合征，使用抗肿瘤药物等)以及实验室检查，可以将水痘-带状疱疹病毒所致的视网膜炎，急性视网膜坏死综合征和进展性外层视网膜坏死综合征与巨细胞病毒性视网膜炎区别开来。

弓形虫所致的视网膜脉络膜炎多发生于健康人，其特征为局灶性视网膜炎或局灶性视网膜脉络膜炎，新鲜病灶往往与陈旧性色素性的视网膜脉络膜瘢痕相毗邻，此种炎症不像水痘-带状疱疹病毒所致的那样，它往往呈限局性的改变，患者往往有眼前黑影病史或有以往发作的视网膜脉络膜炎病史，这些病变特点以及实验室检查都有助于二者的鉴别，值得说明的是，弓形虫性视网膜脉络膜炎和水痘-带状疱疹病毒性视网膜炎都会出现多灶性视网膜脉络膜瘢痕和视网膜动脉炎，在鉴别时应当注意。

梅毒可以引起限局性或大片的视网膜病灶，伴有玻璃体炎，有时甚至会引起前房积脓，患者有原发性生殖道下疳和梅毒性皮疹等病史，血清学检查对鉴别诊断有重要价值。

Behcet病常常引起视网膜血管炎，有时可伴有片状的视网膜白色病灶(视网膜血管阻塞)，此可与水痘-带状疱疹病毒所致者相混淆，但Behcet病患者有典型的复发性口腔溃疡，多形性皮肤病变，阴部溃疡，关节炎，神经系统受累等眼外表现，葡萄膜炎往往呈反复发作和进行性加重，常出现严重的眼前段炎症反应，

主要并发症是急性神经炎和疱疹后的神经痛。