月经过多

月经过多(menorrhagia)的定义是连续数个月经周期中月经期出血量多，但月经间隔时间及出血时间皆规则，无经间出血、性交后出血、或经血的突然增加，系有排卵型功能失调性子宫出血中的一类。临床上以出血时间与基础体温(BBT)曲线对照，将有排卵型功能失调性子宫出血分为月经量多与经间出血两类。

(一)发病原因

无器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因可能是排卵功能的轻微异常所致，由子宫内膜成熟或脱落不规则或雌，孕激素比例不当引起。

(二)发病机制

1.从内分泌角度分析，异常子宫出血可由以下情况引起，其出血机制为：

(1)雌激素撤退性出血：对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药，或将雌激素量减少一半以上，即会发生子宫出血，被称为“雌激素撤退性出血”，但是如所给的雌激素剂量过低，疗程过短，或雌激素减量的幅度过小，也可无子宫出血，绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动，但并无月经来潮，这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血，有的学者设想为“雌激素的内膜出血阈值;超过这一阈值后，如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下，即会出现子宫出血;反之，如雌激素刺激强度低于上述阈值，并在此阈值水平以下波动，则并不出现出血”。

(2)雌激素突破性出血：相当浓度的雌激素长期作用，无孕激素的对抗影响，可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生，无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管，减低血管张力;刺激间质VEGF表达，减少PGF2a，AngⅡ的生成，促进一氧化氮(N0)，PGE2，PGI2生成等途径引起血管扩张，血流增加，或由于内膜间质，血管，腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶，而引起出血增多或持续不断，不可预计，被称为“雌激素突破性出血”。

(3)孕激素突破性出血：体内孕激素与雌激素浓度比值过高，不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血，其具体机制尚不清楚，Fraser等(1996)综合了应用单一孕激素类避孕药，如norplant，长效醋甲孕酮后出现突破性出血机制的研究结果，认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血;有持续孕激素作用的同时，必须也有持续低水平雌激素的影响;子宫内膜呈受抑制的分泌或萎缩相，有局灶性片状脱落;宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张，血管壁薄，微血管密度及脆性增加，出现瘀斑;血流动力紊乱，白细胞浸润增多等，这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值，还有研究提示局部MMP表达增加，血管内皮细胞功能异常，VEGF等血管新生因子或移行白细胞功能改变，导致内膜崩解及修复异常，皆可能与此类出血有关。

(4)其他：子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常，如动静脉瘘;全身止血，凝血功能异常等。

2.月经量多的发病机制 经比较有排卵月经量多与月经量正常的妇女，月经周期中血清LH，FSH，E2及唾液P浓度的动态变化，内膜组织相，结果未见差异，子宫内膜雌，孕激素受体含量评分(单抗免疫组化法)结果差异亦无显著性，不同个体之间上述受体含量变异却较大，但Gleeson(1993)等报道月经量多患者晚泌期子宫内膜ER，PR高于正常(单抗固相免疫法)，有报道月经量多者血浆及经血内凝血因子，子宫血管密度皆正常，近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面：

(1)子宫内膜不同PG之间比例失衡：已知不同PG对血管舒缩及血小板功能有相反的作用，前列环素(PGI2)能扩张血管，抑制血小板聚集;血栓素A(TXA2)却使血管收缩，促进血小板聚集，PGE2及PGF2皆能促进血小板活性，但前者使血管扩张，后者使血管收缩，有研究显示：月经量多患者子宫内膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高，PGl2及TXA2的各自代谢产物-6酮PG-TXB2比值也升高，此两对PG产生量的失衡，导致血管扩张，血小板聚集功能受抑制的倾向，而引起月经量的增多。

(2)内膜纤溶系统功能亢进：子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)，Gleeson(1994)研究显示正常妇女子宫内膜tPA活性从晚泌期起开始升高，到下个月经周期第2天达峰值，月经量多者内膜tPA活性在中泌期起即升高，晚泌期及下个月经周期第2天，经期内膜及经血tPA及I型纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性显著高于正常，周期第2天经期内膜tPA活性与月经失血量有强的正相关关系，可能由于内膜tPA活性过高，使纤溶系统功能亢进，引起止血的血栓不稳定或再通，细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧，内膜剥脱广泛持久，导致月经量多。

(3)其他：卵泡期子宫内膜VEGF，NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放，bFGF受体减少白细胞浸润增多，内膜出血相关因子基因表达过强等。

有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多的患者每个月经周期失血量多于80ml，每位患者主观判断出血量的标准有很大差异，有报道在主诉月经量多的患者中，仅40%经客观测量失血量多于80ml，有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多者其月经虽有紊乱，但常有规律可循。

中医治疗方法

月经过多辨证论治

气虚型

【证见】月经量多，色淡红，质清稀。面色自光白，气短懒言，神疲乏力，心悸怔忡，或小腹空坠。舌淡，脉细弱。

【治法】补气摄血固冲。

【方药】

1.主方举元煎(张介宾《景岳全书》)加减

处方：北黄芪20克，党参30克，白术15克，升麻15克，炙甘草9克，何首乌20克，阿胶15克(烊化)，海螵蛸15克，茜根15克，益母草30克。水煎服。如小腹冷痛，形寒怕冷，四肢不温者，选加炮姜炭、破故纸、鹿角霜，以温经固冲止血。如血块较多，小腹痛或有子宫肌瘤者，选加三七片、失笑散、荔枝核、七叶一枝花，以化瘀止血止痛。

2.中成药

(1)四君子丸，每次6克，每日服3次。

(2)生脉饮，每次10毫升，每日3次。

3.单方验方：二稔汤(罗元恺验方) 　

处方：岗稔根50克，地稔根30克，续断15克，制首乌30克，党参30克，白术15克，熟地黄15克，棕榈炭12克，炙甘草9克，桑寄生30克，赤石脂20克，功能益气养血止血，主治崩漏及月经过多属气虚者。

血热型

【证见】经来量多，色深红或鲜红，质稠粘，或有小血块。常伴有心烦口干渴，便结，溺黄。舌红，苔黄，脉滑数。

【治法】清热凉血止血。

【方药】

1.主方

(1)保阴煎(张介宾《景岳全书》)加减

处方：生地黄、熟地黄各15克，黄芩15克，黄柏10克，白芍15克，山药30克，续断15克，甘草6克，地榆30克，藕节30克。水煎服。

(2)若血热出血过多，则气随血伤，热随血泄，证见倦怠乏力、心悸气短、懒言少寐等，治宜益气养阴、凉血止血，方用安冲汤(《医学衷中参西录》)加党参、炙甘草。

处方：白术20克，北黄芪30克，党参30克，炙甘草9克，生龙骨20克，生牡蛎20克，生地黄15克，白芍15克，海螵蛸15克，茜根15克，续断15克，益母草30克。水煎服。

2.中成药

(1)紫地合剂，每次10毫升，每日3次。

(2)紫地宁血散，每次1瓶，每日3次。

血瘀型

【证见】经来量多，色紫黯，有血块，或伴有小腹疼痛，或月经期长，持续难净。舌有瘀点或舌质紫黯，脉细涩。

【治法】活血化瘀止血。

【方药】

1.主方失笑散(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加味

处方：五灵脂10克，蒲黄10克，马鞭草15克，鹿衔草15克，三七末3克(冲服)，益母草30克，海螵蛸15克，茜根15克，党参20克，何首乌20克。水煎服。

临床还要根据血瘀偏寒、偏热、偏气滞的不同，随证加减。如有子宫肌瘤者，宜参照“症瘕”等论治。

2.中成药益母草流浸膏，口服，每次10毫升，每日3次。

3.三七末3克，开水冲服，每日1-2次。

西医治疗方法

1.药物治疗

(1)对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可选用抗纤溶药：如氨甲环酸1g，2～4次/d，或抗PG合成药：氟芬那酸(氟灭酸)0.2g，3次/d;甲芬那酸(甲灭酸)0.5g，3次/d。皆于月经第1天起服用，连续5天。报道用药3个月的随机双盲对照研究结果显示：氨甲环酸可减少月经量54%，甲芬那酸(甲灭酸)减少月经量20%。不良反应可有恶心、头晕、头痛等。Preston JT(1995)等的研究显示治疗前月经失血量少于200ml的患者，用氨甲环酸治疗后，92%的患者经期失血量可达到少于80ml的正常范围。该药自上市19年来未有引起栓塞发生增加的报道。

(2)对要求避孕的患者，可选用内膜萎缩治疗：

①19-去甲基睾酮衍生物：有报道周期第5～26天口服左炔诺孕酮，可减少30%失血量。但Preston JT(1995)等于周期第19～26天口服左炔诺孕酮5mg，2次/d，失血量减少不显著。

②左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS，商品名曼月乐)，每24小时宫腔释放LNG 20µg，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，20%～30%出现闭经;对全身的副作用少，血E2水平不低，12%～30%可有小的卵泡囊肿。停用1个月后作用消失。但初6月内可能发生突破出血。

(3)其他：达那唑为17a-乙炔睾酮的衍生物，它能抑制GnRH分泌，抑制Gn周期高峰及卵巢性激素的生成，200mg/d，可减少失血量60%，但应注意皮疹、肝损、雄性化副反应。GnRH增效剂抑制卵巢功能效果肯定，因有低雌激素所致副反应，只能短期应用。棉酚萎缩内膜的作用较强，还可直接作用于卵巢。每天20mg，服2个月后改为每周2次，每次20mg，需加服氯化钾(缓释钾)3片/d，以防止低血钾副反应。适用于绝经过渡期不再要求生育的患者。

2.手术治疗

对药物治疗无效，持久不愈，年长，无生育要求的患者，可手术切除子宫。近年来诞生了经宫颈子宫内膜切除(TCRE)术，即经宫腔镜在B超声检查的监视下，采用激光、微波、或电凝的方法，破坏子宫内膜功能层及部分基底层，使其失去对卵巢性激素的反应能力，从而减少月经失血量。此种手术时间短，创伤小，恢复快，可适用于不宜或不愿切除子宫、且无生育要求者，还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。术前先用GnRH增效剂萎缩内膜。

1、适劳逸要积极从事劳动(体力和脑力劳动)，但不宜过度劳累和剧烈运动，过则易伤脾气，可导致统摄失职或生化不足而引起的月经疾病。

2、节育和节欲要重视节制生育和节欲防病，避免生育(含人流)过多过频及经期、产后交合，否则损伤冲任、精血、肾气，导致月经疾病。上述各项在平时应多加注意，在经期、产后更要重视，既可减少或防止本病的发生。

3、适寒温要根据气候环境变化，适当增减衣被，不要过冷过凉，以免招致外邪，损伤血气，引起月经疾病。

4、节饮食要注意饮食应定时定量，不宜暴饮暴食或过食肥甘油腻、生冷寒凉、辛辣香燥之品以免损伤脾胃而至生化不足，或聚湿生痰或凉血、灼血引起月经不调。

5、调情志要保持心情舒畅，避免忧思郁怒，损伤肝脾，或七情过极，五志化火，扰及冲任而为月经疾病。

对育龄妇女定期体检时，应仔细询问月经史，以利早期发现病况和予以规范治疗，并做好随访工作。

根据临床表现及以上相关检查，经前5～9天测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型功能失调性子宫出血。

有排卵型功血患者的月经虽有紊乱，但常常仍有规律可循，因此详细询问出血的起止时间及出血量将有助于鉴别其出血性质。

与无排卵型功能失调性子宫出血相鉴别，如有不规则出血，经间出血，性交后出血，或经血的突然增加，或盆腔痛，经前腹痛，则提示可能有器质性疾病，全血象及凝血功能检查亦十分重要，血小板的黏附功能，聚集功能检查以发现是否为血小板无力症，罕见的还有子宫动静脉瘘，须经子宫动脉造影诊断，Wilansky(1989)对67例甲状腺功能正常的月经量多患者行TRH刺激试验，31例TSH基值为(2.4±0.24)MU/L者TRH刺激后TSH峰值为(11.5±1.0)MU/L，随诊其中的16例月经量多持续存在，另15例(22%)TSH基值为(5.9±0.76)MU/L者经TRH刺激后TSH峰值高达(47.5±5.9)MU/L，其中8例服甲状腺片后，TSH值下降，T4值上升，随诊1～3年月经正常，结论是亚临床的原发性甲状腺功能减低可能是月经量多的病因之一，如有肥胖，应用非对抗雌激素或三苯氧胺，或多囊卵巢综合征，则应注意除外子宫内膜癌，Fraser(1990)报道对316例月经量多的患者行宫腔镜，腹腔镜检查，结果49%的患者有器质性疾病，以子宫肌瘤，子宫内膜异位症，子宫内膜息肉，子宫肌腺症最为常见。

可并发贫血，继发感染，精神负担，子宫内膜增生或腺癌等。