脊髓蛛网膜炎

脊髓蛛网膜炎是蛛网膜的一种慢性炎症过程，在某种病因的影响下，使蛛网膜逐渐增厚，引起脊髓和神经根的损害，或形成囊肿阻塞髓腔，或影响脊髓血液循环，最后导致功能障碍。

(一)发病原因

1.感染：为本病的主要原因，起病前常有感冒发热以及疖肿，结核，阑尾炎，盆腔炎，脑膜炎等周身感染史，有人认为系病毒感染所致。

2.外伤：也是比较常见的原因，如脊柱骨折和脱位以及脊柱脊髓手术后，有报道54例脊柱战伤的椎根切除中，发现23例有蛛网膜粘连。

3.脊柱和脊髓本身的病变：硬脊膜外脓肿，硬脊膜下脓肿，脊髓内脓肿，椎管内肿瘤，脊髓血管畸形破裂蛛网膜下腔出血，椎间盘突出，脊柱结核，骨髓炎等脊柱病变均可并发蛛网膜炎或治疗后遗有蛛网膜炎。

4.化学药物的刺激：如椎管内抗生素和各种造影剂，麻醉剂及其他化学药物等。

5.原因不明：尽管病因较多，但相当一部分病例仍找不到病因，其比例可高达44%～66%。

(二)发病机制

蛛网膜本身少有血管供应，缺乏炎症反应能力，在病原刺激下，血管丰富的硬脊膜与软脊膜可发生活跃的炎症反应，病变范围常可累及几个脊髓节段，在慢性期蛛网膜的纤维增厚，颜色灰白，失去透明度而呈混浊，有时出现大小不等的白色斑点，这些病变常与硬脊膜，软膜，脊髓或神经根相粘连，早期脊髓表面血管充血扩张，晚期血管壁增厚，使血管腔缩小，脊髓发生继发性变化和软化或空洞形成，空洞边缘为结缔组织，周围有胶质细胞增生，蛛网膜粘连及形成囊肿可直接压迫脊髓，致使脊髓局部缺血萎缩变性，严重时可产生脊髓软化坏死，炎性粘连可分为局限性及弥漫性，由于蛛网膜粘连，形成一个或多发性囊腔，增厚的蛛网膜构成囊腔，囊内液体逐渐增多，构成对脊髓的压迫，因此，蛛网膜粘连和囊肿形成所产生的脊髓缺血和受压是本病的病理基础。

1.病史及病程

多为亚急性或慢性起病，病程可由数月至数年，症状时轻时重，也常有缓解期，可有感冒，发烧或外伤史，有些无明显原因即出现脊髓的刺激或麻痹症状，时常在发烧，受伤，劳累后症状加重，而在休息，理疗或应用抗炎治疗后症状得到缓解。

2.神经根激惹症状

是最常见的首发症状，系病变发生于脊髓背侧的缘故，表现为自发性疼痛，往往范围较广而又局限在1～2个神经根，有的沿神经根分布区放射或有束带样感觉，当咳嗽，喷嚏或运动时可使症状加重，腰骶段及马尾病变可引起腰痛并向下肢放射，表现为坐骨神经痛，夜间症状加重，并常为双侧性。

3.感觉障碍

为第2位的常见症状，但脊髓传导束损害症状多在脊髓后根激惹症状后数月或数年才出现，感觉障碍平面多不明显，分布也不规则，与运动障碍也常不一致，有时还可出现痛，温觉消失而触觉正常的感觉分离现象。

4.运动障碍

表现为进行性肌力减退，颈胸段病变表现为下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，出现阵挛及病理反射，腰骶部病变常出现双下肢弛缓性瘫痪并有不同程度的肌肉萎缩。

5.括约肌障碍出现较晚或不明显，有间断性尿潴留或尿失禁。

(一)治疗 　　

1.内科治疗

首先要考虑使用非手术治疗法，对早期轻症病例，经过治疗症状可以消失或减轻，一般采用综合治疗。 　　

有急性感染症状如发热引起症状加重时，可使用青霉素、链霉素或其他抗生素。虽然认为椎管内可以注射皮质激素治疗蛛网膜炎，但其本身也可引起蛛网膜炎，因此，在临床上多采用静脉滴注的方法。氢化可的松每天100～200mg或地塞米松10～20mg。2～4周后逐渐减量，必要时重复使用。40%乌洛托品5mg加5%葡萄糖20mg静脉注射，2次/d，10～20天为一疗程。维生素：如口服碘化钾，及使用维生素B1、维生素B12、烟酸等。 　　

蛛网膜下腔注气：对早期病例分离粘连或预防术后粘连有一定效果，每次注气10～20ml，每周1～2次，4～6次为一疗程。针刺、按摩、加强功能锻炼。对行走不便的病人，应设计使用轮车或支具。 　　

2.手术治疗

手术治疗的适应证仅限于局限性粘连及有囊肿形成的病例，在弥漫性粘连病例中，供应脊髓及神经根的血管和软脊膜纠缠在一起，试图分离这些粘连将会造成脊髓及血管进一步损害。病变晚期形成严重粘连，神经实质有了变性，也是手术很难解决的问题，即使勉强进行手术分离，又有重新粘连的可能。但有囊肿形成或不能排除椎管内有占位病变肿瘤时，应施行椎板切除及探查术。如有急性感染征象或脑脊髓细胞明显增多时，则不宜手术。 　　手术中要观察硬脊膜搏动是否正常，有无增厚，切开硬脊膜时，要尽量保持蛛网膜完整，观察颜色、透明度及粘连情况，根据具体情况进行分离，切忌强行分离，以免加重损伤。

①分离局限的索条状粘连;

②纠正因粘连而造成的脊髓扭曲;

③解除囊肿压迫，清除囊液在不增加脊髓损伤的条件下，尽量切除较多囊壁;

④探查椎管内有无原发性病变如肿瘤等;

⑤术中可用细导尿管上下轻轻探查冲洗，切忌直接强行分离粘连的脊髓、神经及血管，以免增加脊髓、神经的损伤，术后采用综合治疗，加强护理，防止并发症的发生，并积极促进神经功能的恢复。对于蛛网膜粘连节段长的病例，手术要很慎重，即使当时分离了粘连，术后仍可继续粘连，故很难取得良好效果。 　　

(二)预后 　　

对于蛛网膜下腔无明显梗阻且肢体仅为轻瘫者，一般预后尚好，大多数经药物等治疗可有不同程度的恢复。

及时治疗和预防各种原发疾病;预防脊髓邻近组织感染累及脊髓蛛网膜;严格执行诊疗操作常规，预防由神经外科手术及诊疗操作所致的医源性感染。

在感冒或发热以及全身感染性疾病后，出现脊髓压迫症状合并多个神经根受累的症状，有发作加重和缓解的波动病程，有多节段性感觉障碍，水平不固定，双侧对称性特征，脑脊液白细胞增多，脊髓碘油造影见油柱呈斑点状分布或脊髓腔呈不规则狭窄，诊断一般并不困难，碘油造影的典型表现，常能确诊。

鉴别诊断

1.椎管内肿瘤

发病缓慢，无明显原因，症状进行性加重，有清楚的脊髓受累平面，脑脊液细胞数不增多，而蛋白含量增高，X线平片可有椎弓根内缘吸收和椎间孔扩大的变化，脊髓碘油造影显示轮廓清晰的梗阻平面，MRI显示椎管内局限性实体或伴囊变的占位性病灶，髓内肿瘤可见脊髓局限性增粗，TlW1为略低信号，T2W1为略高信号或明显高信号，信号强度常不均匀，各方位观察，病灶周围蛛网膜下腔变窄或闭塞，常见继发性脊髓空洞，硬膜下肿瘤常见脊髓受压变形，并向对侧移位，肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，而肿瘤对侧蛛网膜下腔变窄，硬膜外肿瘤瘤体与脊髓之间可见线状低信号硬膜影，硬脊膜外脂肪消失，邻近蛛网膜下腔变窄，脊髓受压向对侧移位。

2.椎间盘突出

多有外伤史，突然发病，在腰骶部多为神经根受累，在颈，胸段或腰段中央型者，可引起脊髓或马尾神经受累，脊髓造影对比剂在椎间隙平面有充盈缺损或梗阻，CT检查可见椎间盘后缘局限性突出，MRI矢状位上可见椎间盘变扁后突硬膜囊受压。

3.其他疾病

脊髓血管畸形，后侧索联合变性以及枕颈区畸形等，也需要加以考虑和排除，利用CT和MRI排除以上疾病并不困难。

可出现高颅压综合征。