呃逆

呃逆(hiccough)是指膈肌(横膈)不自主的间歇性收缩运动，造成空气突然被吸入呼吸道与消化道内。

(一)发病原因

1.神经系统病变

(1)中枢神经系统病变：如脑炎，脑膜炎，脑肿瘤，脑积水，脑血管病变等，当病变波及延髓时较易发生呃逆。

(2)脊髓病变：如脊髓炎，颈髓病变或脊髓痨并发膈危象。

(3)周围神经病变：呃逆主要因迷走神经与膈神经受到刺激所致，消化系统多种病变，胸腔与纵隔疾病等均是引起呃逆的常见病因。

①横膈以下腹腔内病变：

A.常见于各种原因导致的胃扩张或胃胀气。

B.胃，肠麻痹。

C.幽门梗阻。

D.肠梗阻或肠胀气。

E.肝曲或脾曲综合征，即结肠肝曲或脾曲高度胀气。

F.手术后高度腹胀，在胆囊术后，胃肠术后，前列腺或膀胱术后发生呃逆较多见。

G.肝脓肿，膈下脓肿或肝癌。

H.胆囊炎或胆石症。

I.弥漫性腹膜炎。

J.大量腹水致横膈抬高等。

②横膈以上胸腔内病变：多见于：

A.肺，支气管及胸膜疾病，如下叶肺炎，渗出性胸膜炎，支气管扩张等。

B.纵隔肿瘤。

C.食管，贲门部肿瘤。

D.急性心肌梗死，心包炎。

E.急性肺动脉栓塞。

F.降主动脉瘤等。

G.胸腔内大手术后。

③横膈本身病变：多见于膈胸膜炎，先天性膈疝或食管裂孔疝等。

2.全身性或中毒性疾病 呃逆可见于全身感染性疾病，如败血症，急性重症胰腺炎，伤寒，中毒性痢疾等;在急性酒精中毒，强酸，强碱中毒或尿毒症者也可引起呃逆;少数糖尿病并发胃轻瘫时也可引起呃逆。

3.癔症或神经性呃逆 多见于吞气症(神经性嗳气)者，常因连续吞咽空气后，可随意表现为呃逆的动作。

(二)发病机制

呃逆的发生机制较为复杂，呃逆的产生无疑是一种神经反射活动，其低级反射中枢一般位于第3，第4节颈髓(但仍受到延髓呼吸中枢的控制)，刺激或冲动的传入多来自膈神经或迷走神经的感觉纤维，呃逆的发生除了神经反射以外，还必须有呼吸肌的参与才能完成，膈肌，肋间肌等呼吸肌的阵发性痉挛，收缩是起协同作用的重要因素。

因呃逆时伴有声带的闭合，所以常常产生一种特殊的声音，一听到这种声音就可判断是呃逆所致。

由于引起呃逆的病因甚多，所以对其病因诊断应根据病史，临床表现，体检，并结合必要的实验室检查和其他辅助检查来完成。

详细询问病史，了解呃逆发生的诱因，频率，持续时间，是否影响进食或睡眠，既往呃逆发作状况等甚为重要，如患者多年来经常有呃逆发作，无须治疗或经一般对症治疗后呃逆即可停止，多提示呃逆系饮食不当，胃肠道胀气或神经性因素所致;如果呃逆正在胸，腹部大手术后发生，多提示呃逆系因胃肠麻痹，胀气或膈肌受到刺激所致;如果白天呃逆频繁发作也无其他症状伴随，夜间并不影响睡眠(睡眠时呃逆可停止发作)，则多为神经性因素所致;若患者呃逆的同时伴随有剧烈头痛，恶心，呕吐等症状，且伴有病理性神经反射，则多提示呃逆是中枢神经系统病变所致;如呃逆伴有咳嗽，咳痰，呼吸困难或胸痛等症状，应考虑有肺，支气管或纵隔病变;呃逆同时伴有反酸，胸骨后烧灼感，上腹部疼痛，恶心，呕吐，进食梗阻感等，应考虑到呃逆系因消化性溃疡，胃癌，反流性食管炎，贲门癌，食管癌，食管裂孔疝或肝，胆道病变所致，因此，经详细询问病史，认真的体检之后，多数患者的呃逆可大致明确其病因。

(一)治疗

只有当明确了呃逆的病因及其发生机制之后，才能针对不同的病因采取不同的治疗措施。例如胃肠道、胆道等腹腔内手术之后患者发生频繁的、不能终止的呃逆，其原因主要是腹部高度胀气、肠麻痹或炎症、机械性刺激膈肌所致，此时的治疗主要是采取减轻或消除腹胀、增加肠蠕动、减轻炎症等措施，经积极治疗后呃逆常可逐步停止发作。又例如，经询问病史、认真的体格检查、有关的实验室或特殊检查均无异常，结合呃逆发作的特点，在排除了多种器质性病变之后，可确定患者呃逆的原因主要是精神因素所致(亦称神经性或癔症性呃逆)，则治疗主要是针对患者的发病诱因做耐心的心理治疗，并再辅以镇静药或抗忧郁剂治疗，常可获得满意的疗效。对于轻度或短暂发作的呃逆，一般无须治疗，常可自然停止发作。少数患者呃逆发作频繁、持续时间长(连续不断呃逆数天者)，严重影响患者饮水、进食与睡眠，并导致患者精神紧张，甚至有一定的恐惧感，对这种顽固性呃逆，在治疗上除积极寻找发生呃逆的病因外，可试用以下治疗措施。

1.机械方法

(1)让患者深吸一口气后憋住气，并用力做呼气动作(腹部用力鼓起，但不要将空气呼出)，持续10多秒钟后再将气体呼出，此法可反复多次进行。

(2)用棉签或压舌板、筷子等物刺激咽后壁或腭垂，诱发患者出现恶心或呕吐动作，有时可反射性的使呃逆突然停止。

2.药物治疗

应初步判断严重或顽固性呃逆的可能原因，在此基础上采取不同的药物治疗。

(1)应用胃肠促动力药：如考虑呃逆系胃肠高度胀气或肠麻痹引起，可应用促胃动力剂。此类药物有多潘立酮(商品名：吗丁啉)、莫沙必利(商品名：加斯清、瑞琪等)、依托必利及三甲氧苯丁氨酯(商品名：舒丽启能)等，可酌情选用。当胃肠内积聚的大量气体排出体外后呃逆可逐渐缓解。

(2)应用抗分泌药及胃肠黏膜保护剂：如呃逆系反流性食管炎、消化性溃疡等上消化道炎症、溃疡性病变所致，则可选用抗分泌药及胃肠黏膜保护剂治疗。前者可选用H2受体拮抗药，包括西米替丁(商品名之一：泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁(商品名之一：高舒达)，也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑(商品名有：洛赛克、奥克、奥美等)、兰索拉唑(达克普隆)、泮托拉唑或雷贝拉唑(商品名：波利特)。黏膜保护剂可选用铝碳酸镁(商品名：达喜、威地美)、硫糖铝、米索前列醇(商品名：喜克溃)、铋制剂(商品名：果胶铋、比特诺尔等)、复方三硅酸镁(盖胃平)或十六角蒙脱石(思密达)等。

(3)应用哌甲酯(哌醋甲酯)注射液，商品名为利他林或利太林(Ritalin)：肌内注射或静脉推注，也可静脉滴注。该药是作用较弱的呼吸中枢兴奋剂，对多数顽固性呃逆患者，不论是何种病因所致，经Ritalin治疗后呃逆可得到暂时缓解或减慢发作的频率，或延长两次发作的间隔时间等，少数患者应用后可终止发作。这种效果已被多数呃逆患者治疗后得到证实。但其治疗机制尚未完全明了，推测可能系Ritalin在兴奋呼吸中枢后，再反射性的抑制了呃逆发作的反射弧，也可能是Ritalin促进了脑干网状结构上行激活系统内去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺等递质释放有关。常用剂量为20mg肌注，无效时可间隔4～6h重复1次，如2～3次注射后呃逆仍不能终止，一般不宜再继续肌肉内使用。静脉应用的效果优于肌内注射，方法为20mg加入生理盐水10ml缓慢静脉推注;推注过程中如呃逆突然终止，即可停止推注(有些患者可表现为欣快感)。在推注过程中呃逆未能终止，而患者无任何不适时，可将药液继续推完。也可采用静滴方法，将40mg哌甲酯(利他林)加入50～100ml生理盐水中，滴速可稍快，并严密观察病人反应，一旦呃逆终止，则应停止滴注。遇有高血压、冠心病或脑血管病变者，应慎用或禁用。

(4)应用利多卡因或氯丙嗪静脉滴注治疗：对于少数顽固性呃逆患者，暂不能确定其病因，在上述多种方法治疗无效时，可考虑应用利多卡因或氯丙嗪静脉滴注治疗，目的是终止呃逆的反射弧，并解除膈肌、呼吸肌的持续性痉挛收缩，常可取得较好效果。方法为葡萄糖或生理盐水100ml中加入利多卡因100mg,缓慢静滴，并严密观察病情及心率及节律变化，当呃逆停止时即可停药。如滴完后呃逆仍未终止，则间隔4h后可重复滴注1次，若2次都无效，则不再应用利多卡因。也可采用氯丙嗪25～50mg加入葡萄糖或生理盐水100ml中缓慢静滴，并严密观察病情及血压变化，呃逆一旦终止即可停药，无效时可间隔4～6h后再重复滴注1次，若2次无效则应停止滴注。 　　(5)针灸或中草药治疗：临床实践证明，某些顽固性呃逆患者，经针灸、耳针或中草药治疗后呃逆可终止或减轻。

(二)预后

一般良好。

根据长期的临床观察，引起呃逆最常见的病因依次是多种原因所致的胃肠道扩张，胀气，蠕动减弱或麻痹，腹腔内胆囊，胆管，肝脏术后或胃肠手术，前列腺术后，此外，神经性呃逆也不少见，而胸腔内疾病，横膈本身疾病，中枢神经系统疾病及全身性或中毒性疾病导致的呃逆均较少见，因而在鉴别诊断上重点应注意以下各种疾病。

1.食管，胃，十二指肠疾病 反流性食管炎，食管裂孔疝，食管癌，贲门癌，多种原因引起的胃潴留，胃扩张或胃腔狭窄(包括幽门梗阻，皮革胃，胃窦癌等)都可导致呃逆的发生，根据这些病变的临床表现，结合上消化道钡餐或胃镜检查即可明确诊断。

2.肠道疾病 如肠梗阻，肠麻痹时可发生呃逆，根据腹痛特点及伴随的恶心，呕吐，不排便，不排气，肠鸣音高亢等表现，再结合X线平片检查，肠梗阻，肠麻痹，肠高度胀气的诊断常无困难。

3.胆道与肝脏疾病 如胆石症，胆囊炎，胆管炎，急性重症胰腺炎，胰腺癌，肝脓肿或肝癌等疾病，根据这些疾病的疼痛特点，疼痛部位，及恶心，呕吐，畏寒发热，黄疸等症状，体征，再结合B超或CT，MRI等检查可确立诊断。

4.腹腔，盆腔内脏器官手术后 包括胆道，肝脏及胃肠手术，前列腺或膀胱手术，女性盆腔手术等，呃逆在这些疾病手术后发生者，系提示手术后可能导致了肠麻痹，肠胀气，或因炎症，手术本身刺激了膈神经所致，诊断常易成立。

5.神经性呃逆 系一种常见的消化道功能性疾病，女性较多见，发病常与精神紧张，情绪不稳定或焦虑等因素有关，多数患者性格内向，思想不开朗，易生闷气，其主要临床表现是频繁的呃逆(嗳气)，这种呃逆常受主观意识所控制，在医务人员面前或人多的场合，其呃逆可频繁发作，而在分散其注意力或单独一人时，呃逆可减轻或终止，虽有呃逆但不影响睡眠(即睡眠时无呃逆现象)，由于频繁的呃逆，其结果是将大量的空气吞入胃内，所以患者常感腹胀加重，少数患者吞入的大量气体可随胃肠蠕动而进入肠道，因结肠肝曲或脾曲位于结肠的最高位，所以气体可积聚于肝曲或脾曲，重者可导致左，右上腹部的隐痛与膨胀感，称之为肝曲综合征或脾曲综合征，当影响到膈肌时可加重呃逆，神经性呃逆尚无特异性诊断方法，若上消化道钡餐，胃镜及B超，CT等多种检查无器质性病变存在，而心理治疗，镇静，抗忧郁等对症治疗可缓解呃逆时，对诊断神经性呃逆有帮助。

6.胸腔内病变 如多种肺及支气管病变，纵隔病变等均有其特征性的症状与体征，如咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难等，结合X线胸片或胸部CT，MRI等检查常可明确诊断。

7.颅内病变 各种病因所致的脑炎，脑膜炎，脑血管病变及脑肿瘤等颅内病变，一般都有其特征性的临床表现，如头痛，恶心，呕吐，脑膜刺激征等，结合颅脑CT等检查，诊断常无困难。