原卟啉病

原卟啉病(protoporphyria)亦称红细胞肝性卟啉病，是一种常染色体显性遗传性卟啉代谢异常的疾病，其临床特点为自幼年开始身体暴露部位的皮肤出现对日光过敏，在暴露处皮肤有灼热发痒感和发红、水肿等，在红细胞和粪中原卟啉的含量过高，但尿内不含尿卟啉。

(一)发病原因

1.原卟啉病的卟啉代谢紊乱发生于骨髓中的幼红细胞和肝细胞 骨髓，肝脏，血液的网状细胞和成纤维细胞内的铁螯合酶缺乏(血红素生物合成过程中的最后一种酶)，因而导致原卟啉蓄积，患者此酶的活性只是正常人的10%～20%。

2.本病是一种常染色体显性遗传的疾病 具有不同的表现度或不全的外显率，多数基因携带者并不出现症状，因而家族中，时常可以发现一些人虽然没有临床症状，但其红细胞，血浆和粪中有较轻程度的生化异常。

3.遗传因素所致生化的缺陷 使原卟啉和红细胞的球蛋白结合很不牢固，游离的原卟啉从红细胞和肝脏进入血浆，在血浆中与白蛋白及血红素结合，骨髓或肝脏或两者产生过多的原卟啉，这种原卟啉能吸收光能，原卟啉分子在逐渐回复到原来的状态时，吸收的光能便发出荧光并形成游离的化学基团以及过氧化物。

(二)发病机制

本病为常染色体显性遗传，位于染色体18q21.3的亚铁螯合酶基因缺陷，使催化原卟啉Ⅸ与亚铁离子合成血红素所需的亚铁螯合酶缺乏，导致原卟啉Ⅸ在体内蓄积过多，游离原卟啉可从红细胞和肝脏进入血液，在皮肤毛细血管内皮细胞内沉积，引起皮肤光敏反应，但原卟啉Ⅸ水溶性差，脂溶性强，对皮肤，骨，牙齿等组织亲和力差，因而皮肤损害较轻，骨及牙齿无原卟啉沉积，亚铁螯合酶缺陷是由于酶编码区基因突变引起，携带同样基因缺陷的家族成员中临床和卟啉代谢表现差异很大，虽然大多数基因缺陷患者有卟啉代谢异常，但无临床症状，而且父子遗传者罕见，因而推测决定此病临床表现的等位基因不止1个，此外，本病代谢异常男性较女性多见，原因不明。

原卟啉主要经胆道从粪便中排出，本病所致肝损害为原卟啉在肝组织中沉积所致，肝脏可从血浆中清除大量的原卟啉，肝脏分泌大量原卟啉时可使毛细胆管阻塞造成胆汁淤积，原卟啉从毛细胆管上皮细胞排泄速度受限制，可使原卟啉在肝细胞内蓄积，胆汁淤积干扰细胞内氧化磷酸化反应，导致细胞死亡，肝组织纤维化。

患者大多于幼年开始出现症状，在6岁前发病，少数可延迟至青春期，本病好发于日光强烈的夏季，随晚秋至冬季日光强度变弱，症状逐渐消退。

主要的表现为皮肤对日光过敏，皮肤暴露于强烈的日光后，先感觉灼热，接着便发痒，刺痛，并出现水肿，水疱，糜烂，发红，各个病人的症状轻重很不一致，症状较轻者于12～24h内退去，再暴露于日光，可以有反复发作，少数病例皮肤损害逐渐转变成慢性湿疹，经过数周才愈合结痂形成瘢痕，症状严重者在鼻和面颊处红肿较重，并可出现皮肤坏死以至结痂，形成2～4mm大小虫蚀样表浅性凹陷性瘢痕或线条样麻点样瘢痕，成人后皮肤略微增厚，但没有真正的瘢痕，一种特殊外表，蜡样面部，鼻部呈橘子皮样，手背皮肤厚而硬呈鹅卵石状，皮肤症状仅限于暴露处。

(一)治疗

治疗原则为避免日照和减少原卟啉对肝脏毒性。

1.避光 患者应尽可能避免直接暴露于日光下，穿深色衣服，或穿特殊钛、锌防护服，也可外用双羟苯宗(二羟基丙酮)，指甲花素防护剂。

2.胡萝卜素 进食含有高胡萝卜素食物，或者直接服倍他胡萝卜素(β-胡萝卜素)，这种药物对光敏感者的皮肤能起保护作用，加强皮肤对日光的耐受性，其明确的作用机制并不清楚，20～60mg/次，3次/d，口服。可根据病人对药物的疗效或血液胡萝卜素的含量，适当增减剂量。患者可于日光强烈的春、夏季服药。疗效最大出现于服药后1～3个月，停药后疗效还可以维持1～2个月，一般无明显的不良反应。

3.正铁血红素 正铁血红素通过抑制δ-氨基酮戊酸合成酶的活性，减少原卟啉的产生。剂量为4mg/(kg·d)，静脉滴注，1个疗程用6天。

4.考来烯胺 因可以结合原卟啉并通过粪便排出体外，部分减少原卟啉的肝肠循环，降低红细胞和血浆的原卟啉水平，同时还可以使原卟啉所致的肝脏损害得到改善。用法：4g/次，3次/d，口服。

5.其他药物 过去用某些抗疟药如米帕林、羟氯喹等治疗，对部分病例也有一定疗效。药用炭的吸附作用可以阻断卟啉的肝肠循环，使临床症状得以完全缓解，4g/次，3次/d，凉开水调成糊状口服，连用9个月。部分病人用一磷酸腺苷或肌苷治疗也可以取得好的疗效。

(二)预后

大多数患者预后良好，一般不会形成永久残疾和影响寿命。并发胆石症者较多，个别病例有慢性肝内胆汁淤积，可以发生肝硬化，应注意并发症的防治。

诊断标准

一般病人并无全身症状，多数病人可有极轻度贫血，由于大量原卟啉从胆道排泄，少数病人年轻期可以并发胆石症。

本病的主要诊断依据是临床表现中皮肤在日光下明显的光敏性损害，实验室检查发现红细胞中游离原卟啉的浓度增高，红细胞中原卟啉和大便中原卟啉的增高亦有参考价值，但因结果不很一致，故对诊断的重要性不及红细胞原卟啉的测定，荧光显微镜下检查发现红细胞红色荧光反阳性，尿中原卟啉阴性，根据以上条件，可以做出诊断。

鉴别诊断

1.缺铁性贫血和铅中毒等疾病红细胞内原卟啉含量也有增高 红细胞荧光反应检查阳性结果亦可出现于缺铁性贫血和铅中毒等疾病，但没有皮肤的光敏感的临床表现，缺铁性贫血的血清铁低，骨髓外铁可消失等，铅中毒的血和尿铅过多等，均可以鉴别诊断。

2.细胞生成性卟啉病患者对日光也过敏 其皮肤损害的表现也相似，但后者为常染色体隐性遗传，其发病年龄多在1岁以内，红细胞不含过多原卟啉，而是含有过多尿卟啉，尿色发红呈棕红色或褐色，尿卟啉检查阳性，皮肤常有多毛症和色素沉着。

主要是并发胆结石，个别病例可有慢性肝内胆汁游积而发生肝硬化。