艾滋病神经系统损害

AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)又称获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的具有传染性的疾病。1981年美国发现首宗AIDS病人，我国2例病人是在1989年和1991年先后报道的，通常将已经发病者称为AIDS病人，而未发病者称为AIDS感染者，他们都是造成艾滋病的神经系统损害的传染源。

(一)发病原因

HIV是反转录病毒科慢病毒亚科中的一种，包括HIV-1和HIV-2两种，HIV-1的毒性与致病性均较HIV-2为强，是主要的病原微生物，目前，HIV-2感染主要限于西非一些国家的AIDS患者，而且引发AIDS的机制仍然不清楚，HIV-1病毒本身和其代谢产物均具有直接的致病作用，HIV-1活性的主要特点是将染色体组的RNA反转录成双链DNA，然后移入宿主细胞核内，通过整合酶将它整合入宿主染色体中成为长久的构筑，机体无法将其清除，它可以没有活动保持静止，也可具有较高的基因表达性能而积极参与病毒生产，HIV-1还具有嗜神经的特点，可依靠突变而获得亲神经的特异性变种，HIV可在中枢神经系统内长期存活，并直接 感染而造成许多损害，同时，HIV-1不总导致细胞死亡，因此神经组织可以作为病毒储存的地方。

(二)发病机制

AIDS的特征性的病理生理变化是重度的免疫功能缺陷，HIV-1通过其膜上的一种糖蛋白gp120与CD4阳性的细胞结合，CD4是gp120的受体，在人类CD4阳性的细胞主要为辅助性T细胞(Th)，HIV-1进入该种细胞后，随着病毒的不断复制，通过细胞凋亡机制使之破坏，导致体内Th/Ts比例倒置，造成严重的免疫缺陷，使机体对许多机会性感染和某些肿瘤的易感性增加，最终病人死去。

目前证实只有血液，精液和宫颈分泌物可以传染AIDS，所以主要传播途径为：①性接触传播;②经血液传播;③母婴传播，其中，同性恋和静脉药物依赖者占绝大多数。

HIV是嗜神经性病毒，在疾病的早期就可侵犯神经系统，所以AIDS的中枢神经系统表现主要是HIV直接侵犯造成的;其次，HIV感染后人体免疫机制受抑制或免疫缺陷后造成病毒，细菌，真菌等易感染或产生继发性肿瘤，以上两种原因合并在一起则更容易罹患疾病。

1.AIDS的原发性神经疾病 HIV所引起的中枢神经系统可以是炎症性的，脱髓鞘性的或退行性的，其中有几种被认为是AIDS的确定性病变。

(1)HIV无菌性脑膜(脑)炎：见于AIDS早期为多，也见于晚期，病人的主要症状为头痛，怕光，恶心，呕吐，发热，咽痛，食欲不振，腹泻等，有的尚可有明显的脑炎症状，如抽搐，失语等，常有全身强直——阵挛发作，脑脊液中可有淋巴细胞增多，蛋白质增高，糖正常，脑电图显示弥漫性异常，有的病人可有脑神经麻痹，最多见的为面神经，其次为三叉神经或听神经。

(2)AIDS痴呆综合征：以前又称为亚急性或慢性HIV脑炎，在临床上最常见，一般发生于本病晚期，主要表现为进行性认知功能减退，注意力不集中，记忆力减退，时间及空间定向障碍，运动功能减弱，行为异常，由于共济失调及震颤使步履困难，书写不能，平衡功能不良等，如脊髓受累时，可出现肌张力增高，腱反射亢进，感觉障碍，晚期可出现大小便失控，行为改变如淡漠，缺乏兴趣，消沉，缄默等，随着病情发展，病人逐步向植物性生存方向发展，与中毒或代谢障碍引起的痴呆不同的是以上症状的出现都是在意识清醒的情况下发生的，本综合征无特殊诊断标准，对病人轻微的认知力减弱能较早察觉很重要，头部CT和MAI检查常见脑萎缩，脑脊液中查到HIV病毒可确诊，本综合征无特效治疗。

(3)急性肉芽肿性脑血管炎：广泛的大脑前，中，后动脉及其近端分支呈肉芽肿炎症改变，引起多数脑梗死灶，涉及基底结，内囊，皮质下白质，顶叶及枕叶皮层以及脑桥被盖部，临床症状有高热，精神症状，阵发性意识障碍及相应的局灶症状，CT显示有进行性脑萎缩及多发性低密度病灶，脑脊液和脑活检HTLV-Ⅲ培养阳性，但是血培养和3次血清HTLV-Ⅲ抗体阴性，提示感染只限于中枢神经系统。

(4)空泡性脊髓病：可单独发生也可与AIDS痴呆综合征合并发生，特点是脊髓白质发现空泡，主要侵及侧索及后索，以胸髓为最明显，表现为类似亚急性联合变性，为进行性痉挛性截瘫，共济失调和尿失禁，部分病人在脑部亦有空泡样改变，临床上有进行性痴呆表现。

(5)周围神经病(多发性神经根炎，多发性神经炎和神经病)：AIDS中约15%合并有周围神经损害，常表现为远端对称性感觉运动性神经病，可有痛性感觉异常，也有表现为慢性吉兰-巴雷型神经病者，部分病例伴亚急性脑病，脑脊液正常或蛋白增高，肌电图显示肢端感觉运动神经病，以脱髓鞘为主者，有轻度神经传导速度减慢。

2.继发于AIDS的中枢神经系统机会性感染 中枢神经系统是除肺以外的第2个易受条件感染侵犯的器官。

(1)脑弓形虫病：弓形虫是细胞内的原虫，可以造成中枢神经系统的多灶性，散在的坏死和炎性脓肿，基底结处多见，为潜伏于中枢经系统内的弓形虫再激活所致，在其他免疫抑制状态时也可出现，表现为低热，意识状态改变，抽搐和局限性体征，但是症状和体征不典型，须与其他颅内占位性病变和淋巴瘤鉴别，影像学发现增强的多发性环状病灶，周围有水肿和占位效应，基底结受累最常见，血清学诊断常无特异性，但是滴度<1∶4时应考虑其他诊断，MRI最敏感，但不能用以鉴别诊断，脑组织活检可迅速确诊，每天用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶并辅以叶酸(防止贫血)进行治疗;慎用激素，因为它能抑制已经受损的免疫功能。

(2)巨细胞性脑炎和视网膜炎：发病率不确定，在临床表现上可与HIV脑炎混淆，但病情进展快，出现明显的脑室周围炎或在巨细胞病毒性视网膜炎和全身播散性感染的条件下出现脑炎症状时应考虑，病理改变程度不一，从只有少量巨细胞病毒包涵体到明显的脑炎和脑膜脑炎，活检能够发现脑内有病毒存在的证据，但很少能分离出，脑脊液培养也常阴性，影像学检查显示脑室周围白质的异常，增强扫描可显示皮质及皮质下病灶，巨细胞性视网膜炎是AIDS病人常见的眼科感染，20%出现出血性视网膜炎，60%为双侧性，不经治疗可导致失明。

(3)新隐球菌脑膜炎：该菌经肺进入全身，最后到达脑部，临床表现为进行性头痛加重及意识障碍，伴发热和癫痫大发作，颈强直不常见，脑脊液细胞常不增高，CT所见为非特异性，轻至中度脑室扩张，无脑膜增强，有时可见脑萎缩，肉芽肿或脓肿的影像，诊断依靠脑脊液墨汁染色找到病原菌，如不治疗可在数周内死亡，如能早期诊断，可用两性霉素B和5-氟胞嘧啶联合治疗。

(4)细菌感染：以分枝杆菌感染较多见，现已认识到，结核病是血清HIV-1阳性病人最常见的机会性感染，在合并感染HIV和结核的病人，其临床表现异常，结核进展加快，但肺结核常无痰，由于反应能力减弱，HIV病人对结核菌素试验无反应者明显增加，其肺外结核类型与一般结核病人不同，以淋巴结肿大及粟粒性结核最常见。

3.继发于AIDS的中枢神经系统肿瘤

(1)原发性中枢神经系统淋巴瘤：原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤极为少见，正常人群发病率估计为0.0001%，而AIDS病人却高达2%，美国原发性中枢神经系统淋巴瘤每年约有225例，因此，该病将成为AIDS病人的主要疾病，瘤细胞浸润脑实质血管周围间隙或软脑膜，临床表现多为亚急性起病，有精神状态改变，头痛，意识模糊，视觉障碍，局灶性神经功能障碍等，脑膜转移者可有脑神经损害以多发性神经根损害等，CT显示脑深部，脑室周围有间质性结节或环形增强病变，与其他肿瘤或感染难以鉴别，侵及脑膜者可有脑膜增厚及增强，通常需要脑活检确诊，最近的实践证明，该肿瘤对放疗敏感，故应尽早行积极的放射治疗，可延长病人的生存期。

(2)Kaposi肉瘤：为AIDS病人最常见的恶性肿瘤，但是中枢神经系统很少发生，中枢神经系统受累时多已合并其他内脏受累及肺部广泛转移，临床上可有局灶症状，CT有局灶性损害，而且易合并中枢神经系统感染，虽然它对放射线敏感，但病人最终死亡于广泛转移的Kaposi肉瘤。

4.继发性脑血管意外 10%～20%的AIDS病人可有脑血管意外，最多见的是多发性局灶性缺血性脑梗死，也可表现为出血性脑梗死，肿瘤内出血，短暂性脑缺血发作及硬脑膜外，硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑出血等，最近从某些AIDS感染者的血中分离出可产生高凝状态的血液因子，它可能是造成这些年轻的AIDS病人频发缺血性脑梗死的原因。

艾滋病主要问题是预防感染，一旦感染则后果严重，因此应注意切断3条主要传播途径，如性接触传播、经血液传播和母婴传播，减少发病。

中医治疗方法

1.邪伤正气

(1)治法：清热解毒益气。

(2)方剂：银翘散合玉屏凤散加减。

(3)组成：金银花15g，连翘10g，板蓝根10g，桔梗6g，川贝母10g，牛蒡子9g，蒲公英15g，天花粉9g，防风6g，白术9g，人参10g，生甘草6g。

(4)备选方：败毒散。柴胡6g，前胡6g，川芎5g，枳壳5g，羌活6g，独活6g，桔梗5g，人参10g，甘草4g。

(5)加减：兼有手足心热、低热、干咳等加生地15g、麦冬10g、知母10g、玄参9g;如兼高热、神昏，以白虎加人参汤合用。

(6)临证事宜：注意保暖，慎防感冒。

2.邪热蕴肺

(1)治法：清热泻肺化痰。

(2)方剂：泻白散合麻杏石甘汤加减。

(3)组成：黄芩6g，桑白皮9g，知母6g，鱼腥草15g，瓜蒌9g，川贝母10g，苏子9g，橘红6g，石膏15g，杏仁9g，天竺黄6g。

(4)备选方：清气化痰丸。瓜蒌仁9g，陈皮6g，黄芩6g，杏仁8g，枳实9g，茯苓12g，胆南星9g，清半夏9g。

(5)加减：便秘者加大黄6g、火麻仁9g;尿痛者加木通9g。

(6)临证事宜：忌食辛辣刺激性食物。

3.热陷营血

(1)治法：清热凉血解毒。

(2)方剂：犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减。

(3)组成：水牛角30g，羚羊角10g，生地黄20g，赤芍15g，丹皮9g，丹参12g，栀子9g，连翘9g，金银花12g，玄参9g，黄芩6g，紫草10g，石菖蒲6g，石膏15g。

(4)备选方：清营汤。水牛角30g，生地黄15g，玄参9g，竹叶心3g，麦冬9g，丹参6g，黄连5g，金银花9g，连翘6g。

(5)加减：如出现神昏、惊厥、抽搐等，可选用中成药“三宝”服用。

(6)临证事宜：体温过高可配合中药外洗以降温。

4.脾胃虚弱

(1)治法：健脾养胃补血。

(2)方剂：六君子汤加减。

(3)组成：黄芪15g，党参15g，白术12g，山药10g，茯苓12g，黄精10g，柴胡6g，陈皮6g，砂仁3g，当归9g，甘草5g。

(4)备选方：补中益气汤。黄芪15g，甘草5g，人参10g，当归10g，橘皮6g，升麻3g，柴胡3g，白术10g。

(5)加减：如心悸者合归脾汤加减，如久泻不止，腹痛者加制附子。

(6)临证事宜：患者应注意休息，饮食宜清淡且富于营养。

5.肾精不足

(1)治法：滋肾填精益阴。

(2)方剂：六味地黄丸合河车再造丸加减。

(3)组成：牛膝9g，紫河车10g，熟地黄10g，天门冬lOg，麦门冬lOg，阿胶10g，龟甲15g，鳖甲10g，白芍9g，五味子6g，肉苁蓉10g，玄参9g，山萸肉9g，丹皮6g。

(4)备选方：左归饮。熟地黄30g，山药6g，枸杞子6g，炙甘草3g，茯苓6g，山茱萸5g。

(5)加减：如低热、干咳、咽痛者，加重养阴润肺之品;如形寒肢冷，小便频数，加附子6g、肉桂8g、巴戟天12g。

(6)临证事宜：忌食辛辣之物。

6.肝肾阴虚

(1)治法：滋阴补肾养肝。

(2)方剂：六味地黄丸合二至丸加减。

(3)组成：熟地黄20g，山萸肉12g，山药10g，泽泻6g，丹皮6g，麦冬9g，鳖甲10g，枸杞子10g，酸枣仁10g，菊花6g，知母9g，当归9g，旱莲草9g，女贞子9g。

(4)备选方：一贯煎合大补阴丸加减。北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地黄30g，枸杞子12g，川楝子5g，黄柏6g，知母6g，龟甲18g。

(5)加减：眩晕欲仆合镇肝熄风汤加减。

(6)临证事宜：忌食辛辣刺激性食物，注意生活起居。

7.气阴两虚

(1)治法：益气养阴。

(2)方剂：黄芪生脉饮加减。

(3)组成：黄芪30g，党参15g，麦冬10g，五味子9g，知母9g，炒白芍9g，地骨皮9g，女贞子10g。

(4)备选方：炙甘草汤加减。炙甘草12g，人参6g，干地黄30g，桂枝10g，阿胶6g，麦门冬10g，麻仁20g，生姜10g，大枣10枚。

(5)加减：咳嗽、气短、恶风等肺气虚亏者，可合补肺汤加减。

(6)临证事宜：预防感冒，多饮水。

8.痰凝血瘀

(1)治法：祛痰消瘰化瘀。

(2)方剂：桃红四物汤加减。

(3)组成：桃仁10g，红花10g，赤芍9g，川芎6g，水牛角15g，胆南星9g，半夏9g，山慈菇9g，党参10g，蜈蚣2条，桔梗3g，白芥子6g，竹茹3g。

(4)备选方：消瘰丸合贝母瓜蒌散。玄参10g，牡蛎10g，贝母10g，瓜蒌3g，天花粉2g，茯苓2g，橘红2g，桔梗2g。

(5)加减：体质弱者可合用补气、滋阴、养血之品。

(6)临证事宜：保持愉快心情，忌食肥甘油腻。

艾滋病神经系统损害西医治疗方法

1.药物治疗

目前尚未发现能够治愈HIV感染的特异性的治疗药物。主要针对HIV感染、复制、结合T辅助细胞和引起其死亡的各个环节的不同机制来进行治疗和预防。主要药物有：

(1)齐多夫定(AZT)可以减少血浆中的HIV-1的p24抗原，使CD4 细胞短暂增加，延长患者的生存期，早期应用可减少痴呆的发生。应用指征是：HIV/AIDS患者的CD4 <500×109/L时，剂量是300～600mg/d。主要不良反应为白细胞和中性粒细胞减少、贫血和肌炎等。

(2)双脱氧肌苷(ddI)可减少HIV-1的p24抗原，增加CD4 细胞数，可持久增加白细胞和中性粒细胞。应用指征为：对齐多夫定(AZT)不能耐受或治疗后病情加重者，发生耐药较齐多夫定(AZT)少，剂量为250mg，2次/d。不良反应为胰腺炎和周围神经炎，后者停药后可逆转。

(3)地丹诺辛(ddC)的活性与齐多夫定(AZT)和双脱氧肌苷(ddI)相似，但疗效较齐多夫定(AZT)差，应用指征为对齐多夫定(AZT)和ddI耐药的患者，可和齐多夫定(AZT)联合应用，剂量为0.75mg，2～3次/d。不良反应为周围神经炎，与剂量有关，停药后可逆转。上述药物单独应用容易产生耐药性，联合应用可减少剂量，不良反应也降低，且有协同抗病毒的作用。目前倾向于齐多夫定(AZT)加双脱氧肌苷(ddI)或ddC治疗。

(4)齐多夫定，本药是胸腺嘧啶核苷的同类药物，进行长期小剂量治疗可以减少感染和神经系统的并发症，增加CD4 T淋巴细胞的数量，减少血液中HIV-1抗原的增加。

HIV是一种慢性感染过程，病毒可出现比较明显的变异，所以单一药物治疗容易产生耐药性并需要大剂量。1996年有国外学者提出AIDS的鸡尾酒疗法，把大部分的治疗AIDS药物联合应用，可以大大提高疗效。

2.外科治疗

颅脑手术对于AIDS的中枢神经系统损害并非是主要的治疗手段。对于单发的无颅外转移的淋巴瘤、Kaposi肉瘤及AIDS相关病原体感染造成的肉芽肿或脓肿可行开颅手术切除。感染造成的脑积水也可考虑做脑室腹腔分流术。应用立体定向活检对于明确诊断有重要的意义。

3.放射治疗

与AIDS相关的颅内肿瘤对放射线相当敏感，因此放射治疗是重要而有效的手段。AIDS中枢神经系统损害的预后不容乐观。尽管采用综合治疗，但在明确诊断后大多数AIDS病人的生存期不超过2个月。单纯中枢神经系统感染似乎好一些，少数合并弓形虫病的AIDS病人可存活1年。

艾滋病主要问题是预防感染，一旦感染则后果严重，因此应注意切断3条主要传播途径，如性接触传播，经血液传播和母婴传播，减少发病。

诊断标准

美国疾病控制中心对AIDS的申报标准为：既往健康，除HIV感染外无已知的潜在因素而发生细胞免疫缺陷，以致并发机会性感染(卡氏肺囊虫或其他特定的机会性感染)或某些恶性肿瘤(最常见的为Kaposi肉瘤)，换言之，一个完全的AIDS除了有HIV感染造成细胞免疫缺陷外，病人必须具备一至数项由细胞免疫缺陷造成的继发疾病才能诊断，临床上还常有一些患者，虽然具备了HIV感染和细胞免疫缺陷的一些表现，例如不明原因的发热，隐袭的体重下降，严重的口咽部念珠菌病等，但尚无其他继发疾病，称作获得性免疫缺陷相关综合征(AIDS related complex，ARC)或AIDS前期。

1990年我国卫生部的诊断标准为：

1.HIV感染者 受检血清经过出筛试验，如免疫酶法或间接免疫荧光试验等方法检出阳性，再经过Western blot等方法复核确诊。

2.确诊病例

(1)HIV抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为实验确诊的艾滋病病人：

①近期(3～6个月)体重减轻10%以上，且持续发热38℃以上至少1个月。

②近期(3～6个月)体重减轻10%以上，且持续腹泻(每天达3～5次)1个月以上。

③卡氏肺囊虫肺炎，卡波肉瘤。

④明显的真菌或其他条件致病菌感染。

(2)如抗体阳性者体重减轻，发热，腹泻症状接近上述第一项标准且具有以下一项时，可为实验确诊的艾滋病病人：

①CD4+/CD8+淋巴细胞计数比值<1，CD4+细胞计数下降。

②淋巴结肿大。

③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现明显痴呆，辨别能力丧失，或运动神经功能障碍。

鉴别诊断

1.平时临床上对脑炎，脊髓，神经和肌肉等疾病的鉴别诊断，应详细询问病史，考虑有否艾滋病的可能性，须仔细加以鉴别。

2.艾滋病引起的神经系统病变临床表现复杂多变，艾滋病患者在一定的条件下，可合并弓形虫病，单纯性疱疹，结核病，梅毒等感染，也可有2种以上的损害同时存在，如艾滋病性痴呆同时合并脊髓病，艾滋病患者可数种病变出现类似症状，如患颅内占位性病变时，应同时考虑弓形虫病，结核性肉芽肿，真菌性肉芽肿，细菌性脑脓肿，原发性淋巴肉瘤等。

由于HIV为艾滋病的致病因子，机体一旦受感染后，就会引起免疫系统的破坏，因此，艾滋病在发病过程中就会引起各种病因的机会性感染及肿瘤等合并症，而且合并症又能再继发合并症，如Kaposi肉瘤可同时合并中枢神经系统感染，艾滋病患者由于免疫功能低下，尤其晚期，不但常继发其他疾病，而且可致多器官衰竭(MOSF)，继发代谢性脑病。