特发性肺含铁血黄素沉着症

特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)为少见疾病，既往又称Ceelen病、特发性肺褐色硬变综合征，特点为肺泡毛细血管反复出血，渗出的血液溶血，其中铁蛋白部分被吸收，含铁血黄素沉着于肺组织引起反应。临床特点是反复发作的咳嗽，气促、咯血和缺铁性贫血。

(一)发病原因

病因未明，目前有多种假说：

1.肺泡上皮细胞发育和功能异常，破坏了肺泡毛细血管的稳定，引起反复出血，但上皮细胞异常的病因尚不明确。

2.肺弹力纤维异常 弹力纤维存在异常的酸性黏多糖，使血管壁削弱并扩张。

3.牛乳过敏有些患儿牛奶皮内试验阳性，血清中发现对牛奶抗原反应的沉淀素，停用牛奶后，临床症状即消失，作者Heiner报道个例小儿牛奶过敏者中4例确诊患IPH者，对此类患者称为Heiner syndrome，但牛奶过敏不能解释所有的患儿发病。

4.与接触有机磷杀虫剂有关 Cassimos在希腊对30例证实为此病的儿童进行了调查，发现其中80%的儿童在乡村生长，经济条件差，饮食中蛋白质较少;50%患儿有持续接触有机磷杀虫剂史，Cassimos认为杀虫剂对某些患儿可能诱发本病，更确切的依据尚需进一步调查证实。

5.遗传因素 此病患者有因父母系近亲婚配，或同胞兄弟，双胞胎发病，故认为与遗传因素有关，但无基因证实。

6.免疫因素 许多学者认为本病与免疫有关，患者血清IgG，IgA，IgM均增高，以IgA更明显，部分患者嗜酸性粒细胞增高，肺内肥大细胞集聚，可有抗核抗体，冷球蛋白抗体阳性，部分病例经肾上腺皮质激素，免疫抑制剂或血浆置换有效，这些均支持本病与免疫功能异常有关。

(二)发病机制

1.大体检查 肺脏外观呈褐色实变状，重量和体积增加，表面及切面可见散在出血斑和弥漫性棕色色素沉着，肺门，纵隔淋巴结可见肿大，并因含铁血黄素沉着而呈棕色，急性发作期可见出血，慢性期肺部弥漫性间质纤维化较明显。

2.光学显微镜检查 肺泡上皮细胞肿胀，变性，脱落和增生，肺泡腔内可见含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞，肺泡壁弹性纤维变性，毛细血管增生，基底膜增厚，肺内小动脉弹性纤维变性，含铁血黄素沉着，内膜纤维化，玻璃样变，淋巴管周围有淋巴细胞，浆细胞和含铁血黄素巨噬细胞浸润，淋巴管扩张，疾病后期可导致弥漫性肺纤维化，肺气肿，支气管扩张等。

3.电子显微镜检查 广泛的肺泡毛细血管损害，内皮细胞水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，基底膜呈灶性破裂，蛋白沉积于基底膜，基底膜失去正常的结构。

临床表现与病变时期，程度不同而表现各异，急性出血期为突然起病，发作性呼吸困难，咳嗽，咯血，贫血，咯血量可多可少，患者自觉胸闷，气短，呼吸加快，心悸，疲乏，低热，患者面色苍白，肺部检查可正常，可闻及哮鸣音，呼吸音减低，或可听到细湿性啰音，严重者可发生心肌炎，心律失常，房室传导阻滞甚至猝死，慢性反复发作期有咳嗽，咯血，呼吸困难反复发生，肺泡反复出血，最后导致肺广泛间质纤维化，患者常有慢性咳嗽，气短，低热，贫血貌，全身倦怠乏力，病程后期可并发肺气肿，肺动脉高压，肺心病和呼吸衰竭，部分病人可有杵状指，少数患者可有肝脾肿大。

(一)治疗 　　

前无特效治疗方法。尽早控制急性发作，是避免肺间质纤维化的关键。 　　

1.对症治疗 急性发作期应卧床休息，吸氧，停服牛乳，给予止血剂，贫血者则应补充铁剂，必要时需输血。 　　

2.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素控制急性期症状疗效较为肯定。急性期常用氢化可的松4～5mg/(kg·d)，以后可改口服泼尼松1～2mg/(kg·d)，症状缓解后2～3周逐渐减量至最低维持量，持续用药半年，若有反复，维持量可用至1～2年。 　　

3.免疫抑制剂 肾上腺皮质激素治疗无效者，可加用免疫抑制剂硫唑嘌呤1.2～2.5mg/(kg·d)，成人患者用量为50～100mg/d，无副作用可持续用药1年以上。疗程1.5年效果良好。 　　

4.血浆置换 血浆置换能去除免疫复合物所产生的持久性的免疫损伤，使患者临床症状、胸部X线、肺功能得到改善。 　　

5.铁去除法 为防止过度的铁沉积于肺内造成肺组织损伤，可用铁络合剂驱除肺内沉积的铁，阻止肺纤维化的发展。可用去铁胺(去铁敏，deferoxmine)治疗，剂量25mg/(kg·d)，肌注，用药后可使铁从尿内排出量明显增加。因铁络合剂有一定的毒性作用，故未能广泛使用。 　　

6.对症治疗 对合并肺部感染，肺动脉高压，肺心病，呼吸衰竭患者，需作相应的治疗。 　　

(二)预后 　　

本病的病程变异很大，诊断后生存期可从1周到数年不等;也有长期缓解的报道，但能否永久性缓解或治愈尚不能肯定。一些证据表明患者虽可无明显症状，处于临床缓解期时，其肺内出血仍在继续。在一个30例的系列中，平均生存期为3.9年。治疗可改善症状，但对生存期似无影响。近来有人报道出现中性粒细胞胞质抗体者预后较差，认为该抗体的检测有预后价值。本病可在妊娠晚期加重，终止妊娠后则减轻。主要死因是心力衰竭、肺大出血及呼吸衰竭。

对于因牛奶，奶制品或谷蛋白所致IPH应禁止摄入。

诊断要点

凡缺铁性贫血伴咯血的病例均应考虑有本病之可能，特别提请儿科医师加强对本病的认识，以免漏诊和误诊，诊断主要依据：

①临床表现;

②缺铁性贫血的各种表现;

③反复咯血，痰中有大量吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，肺部X线检查可作参考;

④有条件应进行肺组织活检，以获得病理证据。

鉴别诊断

1.本病与肺出血肾炎综合征(肺-肾综合征，Goodpasture综合征)密切相关，该综合征的特点是：伴随着肾小球肾炎，出现反复发作的肺泡出血和缺铁性贫血，亦为一种罕见病，患者多为年轻人，男性约占75%，也有发生在78岁老妇的报道，最初的症状常为咯血和气促，罕有大量咯血;X线检查见双肺有云雾样片状浸润影像，此后咯血反复发作，并出现肾小球肾炎的表现;尿中出现蛋白，红细胞和管型，临床常表现为急进型肾小球肾炎，肾功能多呈进行性减退，早期即出现氮质血症，常在几周或几年内因尿毒症而死亡。

2.肺含铁血黄素沉着症与其他伴有含贫血和咯血的疾病相鉴别 特别是支气管扩张症和肺结核，后两种病骨髓中可染铁非但不消失，还往往增多，支气管扩张症的痰常是脓性的，而本病痰中则有含铁血黄素颗粒，痰的细胞学和细菌学检查及肺部X线检查有助于与这些疾病鉴别。

3.本病有些病例血清胆红素增高，尿胆原增高，网织红细胞增多，骨髓呈增生性贫血象，易误为溶血性贫血，特别是咯血症状轻微者;但本病患者游离血红蛋白不增高，结合珠蛋白不降低，痰的细胞学检查及肺的组织病理检查均可与溶血性贫血相鉴别，另外在婴幼儿因不会吐痰将痰咽下而临床误为消化道出血亦有报道，提高对本病的警惕，仔细观察病情和必要的实验室及X线检查鉴别不十分困难。

1.可因广泛的肺间质纤维化导致肺动脉高压，继而出现肺心病和心功能衰竭，少数患者可并发心肌病，并可致死。

2.合并肝大，脾大也较为多见。

3.合并缺血性贫血 由于反复自发的肺内出血，使肺内巨噬细胞含铁血黄素沉积，大部分铁从痰中丢失，故本病的贫血实质是慢性失血导致的缺铁性贫血，可合并肺大出血及呼吸衰竭。