老年甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症(简称甲减，hypothyroidism)系甲状腺激素合成分泌不足或生理效应不足所致的全身性疾病，可发生于任何年龄，老年人亦不少见，文献报告年龄>65岁的老年人中，临床甲减的患病率约为1%～5%，另有5%～15%的人群伴亚临床性甲减，其患病率随年龄增长而增高，住院病人中患病率更高。

(一)发病原因

1.原发甲状腺疾病

(1)自身免疫性甲状腺炎：以慢性淋巴细胞甲状腺炎最常见，又称桥本氏甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis)，是一自身免疫性疾病，是老年甲减最主要原因，初起时甲状腺功能正常，有时伴甲亢症群，但后期则常表现为甲减，体内常可测得多种针对甲状腺的自身抗体，但其炎症和细胞毒损害的过程尚不清，现发现有TSH受体抑制性抗体可与TSH受体结合，替代TSH的作用，可能与甲状腺功能减退部分有关;微粒体抗体(实际上为过氧化物酶抗体)的出现可一定程度抑制甲状腺激素的合成;甲状腺球蛋白与其抗体复合物沉积于甲状腺可损害甲状腺和活化“K”细胞， (2)放射治疗后：多见于Graves病的放射性碘治疗后，甲减的发生率随时间的延长而增加，许多病例在碘治疗后1年内出现甲减(与剂量有一定关系)，随后每年甲减(与剂量无关)的发生率约为1%～5%，早期甲减与急性放射性甲状腺炎有关，迟发甲减可能与低剂量放射性抑制或破坏DNA，终致甲状腺细胞再生停止，此外，颈部恶性肿瘤的放射线治疗亦可致甲减。

(3)手术治疗：甲状腺癌作甲状腺全切除后;Graves病次全切除术后甲减的发生与残余甲状腺的多少及血供的完整性有关，有报告术后永久甲减的年发生率为1%～2%。

(4)药物：抗甲状腺药物(包括硫脲类和咪唑类)过量;其他如对氨水杨酸，保泰松，过氯酸钾，钴，锂及胺碘酮等亦可致甲减。

2.继发性(下丘脑-垂体性)甲减主要由于垂体病变或垂体附件的病变致TSH分泌减少所致，常见为垂体瘤，垂体手术或放射治疗后，颅咽管瘤及席汉病患者进入老年，少数可由下丘脑病变致TRH释放不足而引起(表1)。

(二)发病机制

甲状腺激素缺乏对全身所有组织均产生影响，所以症状是多方面的，甲状腺激素缺乏引起的最主要病理生理改变是在全身各组织间隙中含有大量细胞外黏液性物质，该物质是由酸性黏多糖(透明质酸，硫酸软骨素)与蛋白质组合而成的黏蛋白，这种黏蛋白亲水力极强，吸聚大量水分，沉积在各组织间隙中，表现在皮肤上，逐渐被黏蛋白及酸性黏多糖浸润而肿胀，皮肤表面角化，萎缩，毛囊内及汗腺管有角化栓塞呈特异性的“黏液性水肿”，心肌细胞间被黏蛋白及酸性黏多糖沉着，则间质水肿，心肌张力减退，心脏松弛而扩大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纤维断裂，细胞坏死，心包积液，大，小脑及下丘脑亦可有水肿及退行性变，引起智力低下，痴呆，神经萎缩及体温下降等表现。

老年人甲减起病隐匿，仅少部分病人有特征的临床表现和体症——疲劳，迟钝，抑郁，肌痛，便秘和皮肤干燥等，但有时即使有上述表现，常被误以为由于衰老所引起，而不被注意和重视，以致漏诊。

1.一般症状 活动能力下降，迟钝，抑郁，少言懒语，畏寒少汗，体温低于正常，声音嘶哑，耳聋及味觉减退等。

2.面容和皮肤表情淡漠，面色蜡黄而苍白，眼睑和颊部虚肿，形成黏液水肿面容;皮肤干燥增厚，粗糙脱屑呈非压陷性水肿，因血中胡萝卜素增多，皮肤可呈淡黄色，因血胆固醇增高，偶可出现黄色瘤;指甲脆而增厚;毛发干枯，脆而无光泽，生长缓慢，甚至停止生长，眉毛稀疏，外1/3脱落;阴毛和腋毛亦稀疏脱落。

3.心血管系统脉搏缓慢，心音低钝，血压偏低，心输出量降低，心脏呈双侧普遍性增大，心律失常少见，因为甲减对儿茶酚胺的敏感性下降，病久后，心肌纤维肿胀及退行性变，心肌间质黏蛋白和黏多糖沉积，水肿及间质纤维化，称甲减性心脏病，但心衰的发生率低，对未经激素替代治疗的甲减患者发生心衰需警惕其他器质性疾病合并存在，甲减患者冠心病的发生率明显增高，但因组织代谢需要降低，心肌耗氧量减少，很少发生典型心绞痛。

浆膜腔积液：长期患甲减的病人，浆膜腔内积有液体，其中以心包积液较为重要，其特点为心率不快，积液量大，但因其发生缓慢，一般不引起心包液填塞症状，心包液比重高，内含高浓度蛋白质和胆固醇，而细胞数少;有时也伴有胸腔积液和腹水，其产生可能由于毛细血管通透性增加以及因局部黏液性水肿而嗜水性黏多糖和黏蛋白的堆积所致。

4.消化系统 患者常舌肥大，胃肠动力降低致食欲减退，呕吐，腹胀，便秘，甚至出现麻痹性肠梗阻，许多患者有完全性胃酸缺乏，可能由于自身免疫同时影响胃黏膜，出现胃壁细胞自身抗体之故，肝脏可有间质水肿，肝内胡萝卜素转变为维生素A的过程障碍，致高胡萝卜素血症。

5.精神神经系统智力和记忆力减退，感觉迟钝，反应缓慢，但理解力尚可，嗜睡，晚期重症者可出现精神失常，木僵和痴呆，甚至昏迷，对镇静药敏感，服后可诱发昏迷，一般认为精神症状与脑动脉硬化和脑细胞对氧和葡萄糖的代谢降低有关;小脑征群：共济失调，手脚动作笨拙，言语发音不清及眼球震颤;脑神经：嗅觉，味觉，视觉及听觉减退，甚至耳聋;深腱反射：膝反射和踝反射迟钝或消失，黏液性水肿性昏迷是本病最严重的表现，可在几小时和几天内引起死亡，多见于60岁以上长期未被诊断和治疗的病人，多见于冬季，由于环境温度降低，机体对甲状腺素需要量增加，黏液性水肿恶化，患者嗜睡越来越严重，以至失去知觉，昏迷常在几天内缓慢发展，有时亦可在感染，创伤，手术，麻醉和镇静药应用不当时突然发生，临床表现有嗜睡，低体温，低血压，低血糖，心动过缓，呼吸困难和四肢肌肉松弛，可伴休克及心肺肾功能衰竭而危及生命，发生昏迷的确切机制不明确，可能是多因素综合作用：低体温使脑细胞不能正常工作，发生高度抑制;蛛网膜下腔或脉络丛水肿变性，致脑脊液压力增高;低血糖，大脑细胞对氧和葡萄糖的利用减少;甲减患者呼吸道阻力增加，肺活量和肺泡换气功能减低，血二氧化碳浓度明显增加，发生二氧化碳麻醉;甲减患者常合并脑动脉硬化，加之低血压，脑血流量明显降低;另外，甲状腺素缺乏本身可阻碍脑细胞许多重要酶系统的活动，也与脑功能障碍有关。

6.肌肉和骨关节系统肌肉软弱无力，主要累及肩，臀部肌肉，偶有重症肌无力，肌强直和肌痛常见;骨代谢减低，骨形成和吸收均降低，骨密度增加，尿羟脯氨酸等排泄降低，可有非特异性的关节疼痛。

对有怕冷，少汗，便秘，食欲减退而体重反增加，皮肤干粗，手掌皮肤发黄，记忆力减退，反应迟钝，声嘶及水肿等症状，或广泛的ST-T改变，低电压，甚至出现心包等浆膜腔积液的病人，及时做甲状腺功能检查，诊断并不困难。

(一)治疗 　　

对老年甲减治疗应十分慎重，用药不当会造成不良后果。由于老年甲减多合并有冠状动脉硬化及狭窄，心排出血量减少及心肌的血供不足，只能维持低代谢的需要量;如果大量快速地投予甲状腺激素，全身的新陈代谢增强，心肌需要量也相应增加，但狭窄的冠状动脉不能增加灌注血量，满足不了心肌的需要，以致引起心绞痛或心肌梗死。老年甲减由于延误诊断等原因，长期得不到合理治疗，以致将病程拖得很长(数年或10数年)。因此，肾上腺皮质多有不同程度的受累，当给予超负荷量的甲状腺激素时，全身代谢率增加，对肾上腺皮质激素的需要量也增加，但已部分受累的肾上腺皮质很难产生更多的激素，呈相对性肾上腺皮质激素缺乏，严重者可能引起急性肾上腺皮质功能不全，乃至危象甚至死亡。因此，在病程长、病情重，特别是黏液性水肿昏迷患者，应短期补充一定量的皮质激素。 　　治疗包括长期的替代治疗和短期的黏液水肿昏迷的抢救治疗。 　　

1.替代疗法 治疗原则是甲状腺激素要从极小剂量开始，视病情逐渐增量，维持量多数需持续终生，不可随意中断。甲状腺功能水平不一定要完全正常，保持正常的低限或接近正常的低水平便可。 　　

甲状腺激素的种类有：甲状腺粉(片)、左甲状腺素钠(L- T4)和碘塞罗宁(三碘甲状腺原氨酸)，它们的剂量关系为：甲状腺粉(片)40mg相当于左甲状腺素钠(L- T4) 100µg相当于L-T3 37.5µg。碘塞罗宁(T)3的作用比左甲状腺素钠(L- T4)和甲状腺粉(片)快而强，但作用的时间较短，多用于抢救黏液水肿昏迷。甲状腺粉(片)和左甲状腺素钠(L- T4)是替代治疗的首选药物。但由于甲状腺粉(片)是从动物甲状腺中提取的，因此，其生物效价不稳定，故以合成的左甲状腺素钠(L- T4)为优。 　　

甲状腺粉(片)：国内应用最多，老人从极小剂量开始，10mg/d，增加剂量依病情及是否并发心脏病而定，无心脏疾患者每1周递增10mg/d，并发心脏疾患者每2周递增10mg/d，最终剂量可增至40～80mg/d，分2～3次服用。当症状改善，心率及TSH，FT4，FT3接近正常水平时，将原剂量减少至适当的长期维持量，一般20～80mg/d。治疗过程中如有心悸、心律不齐、心动过速、烦躁、多汗等，可酌情减量或暂停。 　　

L-T4制剂或T3制剂：左甲状腺素钠(L- T4)从25µg/d，L-T3从15µg/d开始，分别按25µg/d，15µg/d递增，增量方法同甲状腺片，维持量左甲状腺素钠(L- T4)为50～200µg/d，L-T3为25～50µg/d。左甲状腺素钠(L- T4)和L-T3的混合制剂：左甲状腺素钠(L- T4)和L-T3按4∶1的比例配成合剂，其优点是有类似内生生理性的甲状腺激素作用。 　　

2.黏液水肿性昏迷的治疗 本病虽为少见，但病情危重，必须及时抢救，否则病死率可达50%～70%。一经确诊应立即补充甲状腺激素，可用碘塞罗宁(三碘甲腺原氨酸钠)40µg，每6小时1次，或静注左甲状腺素钠(L- T4) 200µg，每6小时1次。以上两药应用3～5天后依病情改成碘塞罗宁40～60µg/d静注，左甲状腺素钠(L- T4) 50～70µg/d静注，逐渐再改成口服制剂。如无静脉注射制剂时可鼻饲碘塞罗宁(T3) 25～50µg，每6小时1次或左甲状腺素钠(L- T4) 100µg，每6小时1次，逐渐减成通常剂量。如果以上药物均找不到时，可用甲状腺粉(片)60mg立即鼻饲，每6小时1次，待患者清醒后逐渐改为口服常规用量。 　　

同时根据患者出现的低血钠、低血糖、低血压休克及其他心、肾功能不全等予以相应的治疗。给予一定量的肾上腺皮质激素也是十分重要的。老年黏液性水肿患者，体温过低往往是发生昏迷的先兆，个别患者体温可低至21℃。老年甲减体温过低的特点是没有寒战反应，治疗中应注意保温，以防热量进一步丧失。 　　

(二)预后 　　

甲减的预后非常好，这取决于甲状腺激素替代治疗是否长期保持甲状腺功能处在正常水平。

1.有效控制甲减，避免过度劳累，创伤，饥饿，寒冷。

2.定期做甲状腺功能等检查。

诊断要点

由于老年人甲减表现与衰老改变或其他老年病表现常难以区分，特别是亚临床甲减病人更无临床线索，因此实验室甲状腺功能检查是确立诊断的关键，对有下述情况者，即使无甲减症状，应考虑甲减可能，进行甲状腺功能检查：

①有慢性淋巴细胞性甲状腺炎或其他甲状腺炎病史者;

②曾因各种原因做过甲状腺手术或甲状腺及颈部放射治疗者;

③甲状腺肿大或有结节者;

④高脂血症，尤其血清胆固醇升高者;

⑤有其他自身免疫疾病患者。

鉴别诊断

1.正常甲状腺病态综合征(normalthyroid sick sydrome，ESS)，患者处于正常甲状腺功能状态，而甲状腺功能实验室测定有异常：血清T3降低和反T3增高，TT4正常或降低，TSH不升高，ESS常见于各种急性和慢性非甲状腺疾病或应激，如饥饿，蛋白质和长期能量摄入不足，严重创伤，心肌梗死，慢性肾衰，糖尿病酮症，神经性厌食，肝硬化和败血症等，此时，T4在外周组织转变为T3减少，而转变为反T3增多及甲状腺素与甲状腺结合球蛋白结合减少所致，如反T3低，则提示合并有甲减，ESS主要是针对基础疾病的治疗。

2.慢性肾炎(水肿型)和肾病综合征慢性肾炎和肾病综合征的临床表现和甲减有相似之处，但肾病患者水肿呈凹陷性，眼底视网膜渗出和出血，尿检有红细胞和蛋白管型及肾功能减退明显等。

3.贫血 病人皮肤苍黄，但甲减患者常对冷敏感更为明显，脑力和体力活动迟钝及脱发等，实验室检查不难鉴别。

4.其他 甲减的临床表现变化多端，常以某一较突出的症状而就诊，例如因冠心病或“原因不明”的心脏扩大而就诊心血管科;因声音嘶哑而看五官科;因抑郁，精神失常而看精神科，甚至被收住入精神病院;因嗜睡，运动失调或偏瘫而就诊神经科;因贫血而看血液科等，如对本病没有全面的认识，并熟悉各种不典型症状，随时提高警惕，则易于误诊和漏诊。

黏液性水肿昏迷：是甲减危象表现，易发生在老年病人中，病死率高达50%以上，主因严重甲减未得到应有治疗，在感染，创伤，饥饿，寒冷及其他应激刺激下，使病情极度加重所致，在甲减的临床表现基础上，出现体温不升，皮肤干冷伴苍黄水肿，心率过缓，呼吸慢而无力，低血压，嗜睡，呈冬眠状态，逐渐进入昏迷。