新生儿水肿

水肿(edema)是新生儿期常见的症状之一，其突出表现是体重增加，系由体液在组织间隙内积聚过多，致使全身或局部发生肿胀，出生时已有全身性水肿称胎儿水肿(hydrops fetalis)，并常伴浆膜腔积液，生后各种原因所致的水肿称新生儿水肿，多见于四肢、腰背，颜面和会阴部。水肿压之凹陷者称为凹陷性水肿，压之不凹陷者称为非凹陷性水肿，在胎儿及刚出生的新生儿因细胞外液较细胞内液多，故有生理性水肿。此种水肿于生后数天内即自行消失。

(一)发病原因

包括免疫性和非免疫性胎儿水肿，过去前者多见，近年来由于应用抗Rh D血清预防Rh血型不合溶血病，发病率已降低，非免疫性成为主要病因。

1.心血管疾病 宫内感染所致的心肌炎，严重心律失常，心内膜弹力纤维增生症，各种严重的先天性心脏病如肺动脉瓣和三尖瓣畸形，主动脉瓣狭窄，左心发育不良，房室共同通道，单心室等所致的心力衰竭;或由于腔静脉畸形，胸腔内肿瘤压迫腔静脉，使静脉回流受阻，压力增高而发生水肿。

2.严重贫血 由Rh血型不合引起的称免疫性胎儿水肿，此外在东南和西南各省如广东，广西，四川可因G-6-PD缺陷，α地中海贫血引起胎儿非免疫性水肿，胎-母或胎-胎输血严重者也可引起。

3.血浆蛋白低下 先天性肾病胎儿尿蛋白排出过多，先天性肝炎或肝硬化蛋白质合成减少均可使血浆蛋白低下引起胎儿水肿。

4.其他 肺发育不良，肺淋巴血管扩张症，胃肠道梗阻，先天性卵巢发育不全(Turners综合征)，翼状颈综合征(Noonan综合征)，21-三体综合征，胎盘异常和孕妇患糖尿病及妊娠高血压综合征等均可使胎儿发生水肿，少数查不出原因，如心律失常未能及时发现。

(二)发病机制

1.血管内外液体交换障碍 在正常情况下，血液与组织间液之间保持着动态平衡，这种动态平衡是由多种因素所决定的，其中主要是受血管通透性和渗透压的影响，全身毛细血管都具有一定的通透性，水，无机盐类，葡萄糖和尿素等物质都能相当自由地通过血管壁，而大分子的血浆蛋白等胶体物质则不易透过，当血液流进毛细血管时，动脉端滤出力量大于回流的力量，血浆中的晶体物质随水进入组织间隙，形成组织间液，阻止液体由组织间隙回吸收入血液的因素是毛细血管内的液体静压(毛细血管压)和组织间液的胶体渗透压，在静脉端回流量大于滤出量，大部分组织间液的晶体物质又随水透过毛细血管壁返回血液，阻止液体由血管内滤出和促进液体从组织间隙返回血液的因素是组织间液的液体静压和血浆的胶体渗透压，另一部分组织间液则通过淋巴管回流入血管，临床常见血管内，外液体交换障碍的因素有：

(1)毛细血管压增高：在全身或局部血液循环障碍时，静脉端的毛细血管压增高，阻碍组织间液回吸收到血循环，使淋巴液增加，当淋巴液生成量超过淋巴回流能力的限度时，遂使液体积聚于组织间隙而形成水肿，此种情况见于充血性心力衰竭，肝硬化等。

(2)血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压是血管内水分的主要维持者，当血浆胶体渗透压降低时，血管内水分渗出增多，回流减少，组织间液积聚过多，形成水肿，血浆胶体渗透压的高低，取决于血浆蛋白，当血浆总蛋白低于4.5g%，白蛋白低于2g%或白蛋白与球蛋白比例倒置时均可发生水肿，先天性肾病综合征，肝硬化及营养不良性水肿均属于这种情况。

(3)毛细血管通透性增加：蛋白质不易透过正常的毛细血管壁，但在病理情况下，毛细血管壁的通透性可增加，大分子的蛋白胶体物质可透过毛细血管壁而进入组织内，使组织间液的胶体渗透压增高，组织间液增加，从而造成全身或局部水肿，引起毛细血管壁通透性增加的因素有：

①组织缺氧，代谢紊乱，酸性代谢产物增多，氢离子浓度增高等，均可使毛细血管壁细胞基底膜和网状纤维成分发生蛋白变性，液化。

②某些细菌代谢产物分解。

③体内产生某些血管活性物质，如组织胺，5-羟色胺，缓激肽及慢性反应过敏物质等。

④炎症，受冷。

⑤由药物过敏引起的水肿，也与毛细血管壁通透性增加有关。

⑥交感神经紧张性增高，特发性水肿的血浆蛋白过低，除因分解代谢增强外，也和交感神经紧张性增高有密切关系。

(4)淋巴引流障碍：在正常情况下，一部分组织间液由组织间隙直接返回血管，另一部分由淋巴返回，因毛细淋巴管壁的通透性很强，组织间液的蛋白质可以自由通过，正常人每天约有100g蛋白质从血液滤出到组织间液，其中95%左 右通过淋巴管经胸导管回流入血液，当淋巴系统受压，如肿瘤，先天性遗传性疾病等，使组织间液不能经淋巴管回流入血液时，组织间液胶体渗透压增高，从而导致水肿，充血性心力衰竭，肝硬化，腹水等所引起的水肿，与淋巴液生成速度超过返回静脉速度有关。

(5)细胞内，外液水钠排泄障碍：正常情况下，细胞内外液保持平衡，主要由于晶体渗透压的作用，而后者又受钾，钠离子浓度的影响，钠离子为细胞外液的主要成分，而钾离子则为细胞内液的主要成分，钠离子是影响细胞内外液平衡的主要因素，细胞外液的渗透压主要决定于钠离子浓度，当体内钠潴留时，为了维持细胞内外液的平衡，则通过摄入水分或肾脏调节，使水滞留，从而导致细胞外液量增多而产生水肿，临床所见心肾疾病引起的水肿，即属水钠潴留。

2.体液排泄障碍 体液的排泄主要通过肾脏，肾脏对水盐平衡的调节，是通过肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收作用来完成，新生儿每天经肾小球滤过液为14L，而由尿口排出80～100ml，由此可见99%的滤过液又被近曲小管，髓襻，远曲小管和集合管重吸收，当这些部位功能发生障碍时，则出现水肿。

在新生儿期肾脏发育尚未成熟，肾滤过和重吸收功能差，而且内分泌系统(加醛固酮，抗利尿激素等)和酶系统功能不成熟，往往影响肾脏对水和电解质的调节，易造成水肿或脱水，酸中毒，在未成热儿，上述功能要差，更易出现水肿。

1.生理性 正常新生儿的体液总量占体重的80%，高于其他年龄组，增加的部分主要在细胞外液，因此正常新生儿具有一定程度的水肿，早产儿尤为明显，甚至可出现指压痕，以手背，足背及眼睑等处明显，与新生儿尤其早产儿血循环中的心利钠素水平较低有关，影响肾脏排钠的作用和水分的排出，随着生理性体重下降，多余的液体排出后，水肿自然消失。

2.贫血性 各种原因引起的严重贫血可在新生儿出生后出现水肿，且水肿和贫血程度不一定完全平行，新生儿尤其体重<1500g早产儿，维生素E贮存少，生后生长发育快，维生素E需要量大，缺乏时在新生儿后期出现水肿，以下腹部，外阴及大腿较明显，至生后6～8周贫血方更明显，此时网织红细胞增高，血小板增加或出现固缩红细胞，用维生素E治疗后，尿量增多，水肿很快消失。

3.心源性 各种严重心律失常，心肌炎，先天性心脏病和弹力纤维增生症均可在新生儿期发生心功能不全，而出现水肿，表现为喂养困难，体重增加(每天增加80～100g)，吃奶时面部多汗，呼吸急促，心率加快，心音低钝，可有奔马律，脉搏减弱，心脏大，先天性心脏病可有发绀，心脏杂音，两肺吸气末可闻及细湿啰音，肝进行性肿大，水肿开始位于眼睑和胫骨前，严重时水肿加重，并有少尿或无尿，四肢张力低，肢体末端凉，X线检查显示心脏增大，心搏动减弱，肺纹理增多增粗，心电图往往有各种心律失常(如期前收缩，心动过速)，并伴有房内或室内传导延迟，QRS低电压，ST段下移，T波低平或倒置，在V4RV1导联可出现异常Q波，超声心动图可提示左室扩大和心室功能损害，血清学检查显示天门冬氨酸转移酶，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶及其同工酶可有不同程度升高， 4.肾源性 新生儿尤其早产儿肾功能发育不成熟，肾小球滤过率低.如钠摄入量或静脉输液量过多易发生水肿，其他如先天性肾病，泌尿系统各种畸形及肾静脉血栓形成也均可引起水肿，先天性肾病多数有宫内窒息，生后可有苍白，异常哭声，呼吸困难，水肿，水肿为凹陷性，严重时，胸腔，腹腔可产生积液，尿液检查除大量蛋白尿外，常见镜下红细胞，也可见轻度氨基酸尿和糖尿，低蛋白血症，血清白蛋白及丙种球蛋白降低，α2-脂蛋白上升，胆固醇可升高或不增加， 晚期可出现尿毒症，血压不高，母孕期常合并妊娠中毒症，早产，胎盘大，常超过婴儿体重的25%，可达40%，绝大多数于生后1年内死于感染，也有肾移植成功的报道。

5.低蛋白血症 当血浆蛋白低于40g/L或白蛋白低于20g/L时可引起水肿，见于肝，肾等疾病，其临床表现是水肿多见于颜面，眼睑，下肢，上肢及颈，骶部，为凹陷性水肿，水肿可随体位改变而加重，皮肤发凉，苍白，心率较慢，尿量减少等，血浆总蛋白及白蛋白降低，血红蛋白及红细胞减少，尿正常或轻微异常。

6.新生儿硬肿症 在寒冷季节多见，与冻伤，感染，低氧血症等因素有关，可因毛细血管渗透性增加，间质液增多，呈可凹性水肿，又可因皮下组织饱和脂肪酸凝固，是非可凹性水肿，硬肿始于小腿，以后波及臀部，躯干，面部，硬肿处伴有凹陷性水肿，皮肤发凉，呈暗红色，严重者呈青紫色，体温低，哭声弱，吸吮力弱或拒食，肢体活动少，早产儿发病率较正常新生儿高。

7.内分泌 先天性甲状腺功能低下患儿有黏液水肿，皮肤粗厚，为非可凹性水肿，常伴反应低下，生理性黄疸延长及便秘等症状，肾上腺皮质功能亢进，神经垂体抗利尿激素或肾上腺皮质醛固酮代谢障碍均可发生新生儿水肿，散发性呆小病于新生儿后期出现，眼睑周围可有黏液性水肿，压之无凹陷，皮肤可呈花纹状，体温低，嗜睡，少哭，喂养困难，吸吮缓慢，甚至拒食，腹胀，便秘，呼吸不畅，有鼾声，生理性黄疸延长，腱反射肌收缩正常而舒张较慢，X线检查可见股骨远端和胫骨近端骨骼发育障碍，血清蛋白结合碘降低，无甲状腺者更低，血清促甲状腺素放射免疫法测定，若出生72h血清促甲状腺素浓度高于每毫升20微单位，便可确诊，血清T3，T4浓度降低或在边缘水平，甲状腺吸碘率明显降低，血糖及血清碱性磷酸酶降低。

8.低钙血症 可导致新生儿全身性或仅两下肢水肿，发病机制尚未完全阐明，可能与钙离子参与调节肾小管上皮细胞膜的渗透性有关，如钙离子减少，渗透性增高，钙离子与血管的通透性也密切相关，也可致毛细血管通透性增加，液体进入皮下组织间隙，补充钙剂后水肿可迅速消失，本病多见于早产儿，足月小样儿或母亲有糖尿病或妊娠高血压综合征所生的新生儿，常于生后3～5天发生症状，其特点是两腿伸侧面有不同程度水肿,压之为凹陷性，水肿也可发生于四肢伸侧，呈局限性，同时伴有低钙性惊厥，血钙一般低于7.5mg/dl，血磷正常或升高，血清碱性磷酸酶正常，白蛋白量偏高，及γ球蛋白偏低，心电图检查可有Q-T间期延长，有时偶见传导阻滞，心动过缓，本症预后良好，病程为3～7天，可自然恢复。

9.特发性水肿 原因不明，小儿一般状况好，水肿可自然消退，称为特发性水肿。

(一)治疗

迅速查出引起水肿原因，去除病因，同时进行对症治疗。

（1）免疫性溶血患儿可能需提前终止妊娠或行剖宫分娩。

（2）胎儿贫血、水肿可进行宫内输血,腹水多者抽取腹水。严重贫血者输血，免疫性溶血交换输血。

（3）急性心功能不全者用地高辛、利尿药等治疗。地高辛为中效强心甙，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小。用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动。适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全；对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差。

（4）低蛋白血症者输血浆。

(二)预后

大多数预后良好，经病因治疗后可恢复正常，但少数疾病，如先天性甲状腺功能低下、先天性肾病、重症先天性心脏病患儿等预后不好。

1.孕妇保健和营养 胎儿的健康完全依赖母体的健康和营养状况，因此首先做好孕妇的保健，保障充足的营养，防止发生贫血，低钙血症，低蛋白血症等，防止维生素E，铁，碘等的缺乏，预防胎儿发生先天性甲状腺功能低下等疾病，预防发生胎儿和新生儿水肿，同时避免发生各种感染，如孕早期病毒感染，常引起先天性心脏病等等，做好孕妇保健，避免早产，可预防多种新生儿疾病，如新生儿硬肿症等。

2.新生儿溶血症的预防 产前检查血型可以及早了解胎儿情况，尽早准备好新生儿溶血症的各项监测措施。

此外，还应对O型血的孕妇进行抗体效价的测定，检查时间为：第1次在妊娠16周，第2次在妊娠28～30周，此后每2～4周复查1次，半数以上该血型孕妇在28周后产生抗体，当抗体效价>1∶128时，警惕溶血发生的可能，另外B超检查也可帮助发现胎儿溶血，当发现胎儿有皮肤水肿，胸腹腔积液，肝脾肿大，胎盘增大，应考虑是否存在母胎血型不合的可能。

根据病史，症状，体征及血尿化验等可对新生儿水肿的病因做出诊断，对某些罕见的病因则需进一步行特殊的免疫，内分泌，染色体等检查，胎儿水肿应在产前即做出诊断，可从B超测出胎儿皮肤厚度，如≥5mm或有胎盘增大，浆膜腔积液可得出初步诊断，也可通过B超发现心脏畸形，或通过羊水检查胎儿血型，血型免疫物质，胆红素，染色体核型或DNA以及血红蛋白电泳等，有助于病因诊断和治疗。

1.淋巴水肿 主要见于特发性遗传性淋巴水肿，又名先天遗传性橡皮病或Milroy病，由于外周淋巴管扩张引起淋巴回流障碍，肢体肥厚，无指压痕，以下肢多见，不对称，个别可合并乳糜腹和(或)乳糜胸。

2.单侧肢体肥大症 为先天发育异常，单一或单侧肢体肥大，无其他异常。

易继发感染，发生败血症，其他视原发病不同有不同的并发症，如肾源性水肿可发展为肾功能衰竭，心源性水肿可发展为心功能衰竭等。