肺真菌病

肺深部真菌感染往往由于吸入各真菌孢子的尘土，其发病率由于广谱抗生素、抗代谢细胞毒性药物、免疫抑制剂，以及激素的经常应用，有明显增加。

(一)发病原因

肺真菌病的感染途径有三：

①内源性：如放线菌及念珠菌存在于正常人口腔及上呼吸道内，如口腔卫生差，机体抵抗力低，能侵入肺部引起感染;

②外源性：吸入带有真菌孢子的粉尘而感染，如卡氏菌病，曲霉菌病和隐球菌病;

③继发性：在体内其他部位的真菌病经血行或淋巴系统播散至肺部，膈下的病变也可直接蔓延至肺部，如放线菌病。

(二)发病机制

真菌广泛存在于大自然中，孢子随尘土飞扬，易吸入呼吸道，呼吸道正常时也有真菌存在，所以取痰或分泌物做涂片或培养，查到的真菌未必是致病菌，病人在同时或先后常夹杂细菌病毒等感染，临床表现复杂，易误诊或漏诊，实际工作中常是根据具有“机会感染”因素：长期大量使用广谱抗生素，免疫抑制剂，抗癌药等，在其他诊断不能完全说明病人的情况时才想到真菌感染，真菌侵入肺后产生炎症改变，基本病理变化是凝固性坏死，细胞浸润和化脓，慢性感染，有肺纤维化或肉芽肿形成。

肺真菌病的常见类型：

1.肺放线菌病 放线菌病为主要由以色列放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病变，以色列放线菌为厌氧的丝状菌，菌丝集结成1～2mm大小呈黄白色的所谓“硫磺”颗粒，此为本病的特点，颗粒出现在脓液，痰或瘘管壁的组织中，为诊断本病的可靠根据，长期以来放线菌归入真菌病内，因本菌具有细菌特点，用青霉素治疗敏感，也可列入细菌病中，本病分布遍及世界各地，农民中多见，以色列放线菌寄生于正常人的口腔黏膜，龋齿周围，扁桃体隐窝及结肠等处而不发病，如口腔卫生不良，或当外伤拔牙，口腔细菌病毒感染时，可继发放线菌感染，并蔓延至面部，颈部，形成瘘管，肺部感染是吸入口腔污染物所致，肺部放线菌病不多见，约占15%;面部颈部病变占50%以上，在颌颈处出现肿块，继而形成脓肿，穿破成为窦道;腹部放线菌病约占25%，常在回盲部形成肿块，放线菌可引起支气管肺炎，肉芽肿和结缔组织增生，形成脓肿及软化病灶，或瘢痕纤维化肿块，如侵及胸膜，有胸腔渗液或脓胸，侵犯胸壁可形成胸壁脓肿和瘘管。

肺放线菌病起病缓慢，早期症状不明显，可呈现低热，咳嗽，胸痛，有少量黏液痰，似一般支气管肺炎，形成肺脓肿时，有高热，咳脓痰，痰带血或咯血，有胸膜炎或脓胸时，胸穿有液体或脓液，侵入胸壁的，局部出现硬块，有压痛，穿破后形成持久不愈的窦道，周围组织坚硬，色素加深， 胸部X线表现无特异性，有片状结节状炎性浸润或肺实变，有肉芽形成的呈现块影，甚至有空洞形成，胸壁受侵时能见到肋骨破坏，肺放线菌病不多见，诊断主要依靠痰或脓液中找到硫磺颗粒，厌氧菌培养和病变组织病理检查发现放线菌明确诊断。

2.肺曲霉菌病 曲菌广泛分布于自然界，土壤，植物，空气中，正常人呼吸道，皮肤，外耳道等处也可找到曲菌，一般不致病，致病菌绝大部分为烟熏色曲霉菌，少数为黑色，白色和小巢形曲霉菌，本病多继发于支气管囊肿，支气管扩张，尘肺，结节病和肺脓肿等病，发病与职业有关，如家禽饲养，酿酒等工作，临床上曲霉菌感染有3种类型：

①变态反应型：如曲霉菌支气管肺炎等，过敏体质者吸入大量孢子后，数小时内出现哮喘，低热，咳嗽有痰等，胸部X线检查显示游走性浸润，脱离接触后症状在3～10天后自行消退，用激素治疗肺部病变迅速消失，再接触可再发生，反复发作后晚期可致肺纤维化，支气管扩张，肺气肿等，

②败血症型：表现为坏死性支气管肺炎，出血性梗死，脓肿形成及血行播散等，多见于长期应用广谱抗生素，激素，免疫抑制剂和器官移植的病人，如肿瘤或白血病的晚期患者，预后严重，

③寄生型：即曲菌球，为继发性病变，存在于陈旧性结核性空洞，支气管扩张的囊腔，液体排出后的囊肿及肺切除术后支气管残端的盲端内，近年报道增多，可能与广泛应用广谱抗生素，检查切除标本较细致有关，菌球系菌丝形成的圆形团块，病变局限，发展缓慢，可存在数年，症状有咳嗽，咯血，胸痛，低热等，但多与原发病不易区别，咯血量可能很大，而少量的咯血可能长期持续存在，甚至使病人一直卧床不敢活动，咯血原因不明，有人认为有真菌感染的囊腔内壁肉芽有丰富的血管，菌球又是活动的，摩擦易致出血，真菌球的X线检查有特征，囊腔内能见到半月形透亮区，随体位而改变，一直保持在摄片时体位的最高处。

3.肺诺卡菌感染 诺卡菌病是星形诺卡菌引起的肺部慢性感染，诺卡菌是革兰染色阳性，需氧性丝状细菌，菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒，这类细菌广泛分布于自然界及家畜中，呈寄生性，偶也存在于健康人体，痰或经纤支镜刷片检查如发现此类细菌，须判明其是否为寄生性，如在胸腔心包腔内或切除标本中有此细菌存在，应诊断为诺卡菌感染， 诺卡菌原发于肺，病理改变是化脓性感染，脓肿，肉芽肿等，恶性肿瘤，器官移植，长期应用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，抗癌药物致身体的免疫功能失调，抵抗力低下时，诺卡菌可成为条件致病菌，产生肺弥漫性炎症浸润，肺叶实变，组织坏死，出现许多小脓肿，并可侵犯胸膜产生脓胸，肺诺卡菌病的临床表现与肺结核，放线菌病类似，易侵犯胸壁，形成脓肿，窦道及瘘管，脓液和渗出物中有硫磺颗粒，有咳嗽，咯血，发热，盗汗不适，消瘦等表现，X线检查胸部有肺炎性浸润，出现片状或结节状阴影，可形成空洞，须与肺炎，脓肿，结核及肺癌等病鉴别。

(一)治疗 　　

肺真菌病的治疗包括抗生素药物的应用、去除诱发因素、提高全身抵抗力等，需要手术的不多。 　　

1.肺放线菌病 青霉素治疗本病有效，早期确诊治疗适当的可以痊愈。因病变区有纤维瘢痕组织，血供差，需长期治疗(疗程1～3个月，甚至更长至病灶痊愈)，大量药物(青霉素每天600万～2000万U)。此外可合用磺胺类药及碘化钾，链霉素、氯霉素也有效。 放线菌感染已造成组织破坏，形成脓肿的需手术治疗，包括胸壁脓肿引流，脓胸引流，窦道及肋骨切除等，手术前后均需给大量青霉素治疗。 　　

2.肺曲霉球病 须用两性霉菌B与氟胞嘧啶联合治疗。曲菌球是否手术要全面考虑原发病变的情况，如已有咯血，必须切除。术间要注意胸腔曲霉菌污染及经支气管播散问题。近年来常用支气管动脉栓塞术控制曲霉菌球的大咯血，疗效较好，但与其他病种大咯血的栓塞治疗比较，曲霉菌球的大咯血复发率较高。血止后如患者全身及肺部情况允许手术的，仍以肺切除为佳。 　　

3.肺诺卡菌病 治疗上磺胺嘧啶为首选药物，视病情轻重给4～9g/d，使药物血浓度达到0.1～0.15mg/L。给药量需足够，疗程6～12个月，1个月后如病情好转可适当减少药量。复方磺胺甲基异?唑、四环素、多西环素(强力霉素)、红霉素及庆大霉素等也有效。磺胺类与氨苄西林(氨苄青霉素)有协同作用。局限性病变及有脓肿形成而药物治疗效果不佳的，可行肺切除及引流。 　　

(二)预后 　　

肺真菌病预后较好。

真菌病的诊断相当困难，因真菌病多为继发感染，临床上的症状及体征常为原发病的表现，取痰或分泌物做涂片或培养，查到的真菌未必是致病菌，病人在同时或先后常夹杂细菌病毒等感染，临床表现复杂，易误诊或漏诊，须结合临床有关材料，主要是具有“机会感染”因素的病人，如长期大量使用广谱抗生素，免疫抑制剂，抗癌药等，痰，胸腔积液，脓中找到真菌孢子和(或)菌丝，及抗原皮肤试验，血清学检查有助于证实诊断。

因肺真菌病临床及X线表现无特异性，易与肺常见疾病，如结核，肺炎纤维化及慢性支气管炎等相混淆。