距骨骨折脱位

全身诸骨骼中距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连，因此血供较差，不愈合及无菌性坏死者多见。此种损伤的发生率在足部骨折中约占1%左右，虽十分少见，但所引起的问题较多，属临床上为大家所重视的难题之一。

距骨分为头部，颈部及体部;头部与舟骨构成距舟关节，后方为较窄的距骨颈;距骨体位于后方，不仅体积最大，上方以滑车状与胫骨下端构成踝关节，此处为力量传导最为集中的部位，易引起损伤， 距骨表面有60%左右部位为软骨面所覆盖，上关节面边缘部分亦有软骨延续，距骨可在“榫眼”内向前后滑动的同时，亦可向左右倾斜及旋转活动。距骨体的后方有一突起的后结节，如在发育中未与体部融合时，则形成游离的三角形骨块，周边部光滑，常可见于X线平片上，易与撕脱骨折相混淆。距骨无肌肉附着，但与关节囊及滑膜相连，并有血管伴随进入，如在外伤时发生撕裂，则易因血供中断而引起缺血性坏死。

(一)发病原因

常为压缩挤压暴力所致。

(二)发病机制

大多系高处坠下时的压缩，或挤压暴力所致;尤以足背伸时更易引起，此时以距骨颈部骨折为多发，次为距骨体骨折，足处于中间位时，多导致距骨体骨折，而足跖曲时则距骨后突骨折多见，类同的暴力尚可引起距骨的脱位。

踝部肿胀，剧烈疼痛，触疼明显，主动的关节活动消失，下肢负重障碍。

距骨骨折一般分为以下5型：

1.距骨头骨折：多呈粉碎状，较少见。

2.距骨颈骨折：较多发，视骨折情况不同又可分为。

(1)单纯距骨颈骨折，不伴有脱位征者。

(2)伴距骨体后脱位的距骨颈骨折，此型较复杂，后期问题亦多。

3.距骨体骨折：亦可分为3型：

(1)无移位的距骨体骨折。

(2)有移位的距骨体骨折。

(3)粉碎性距骨体骨折。

4.距骨后突骨折：易与三角骨块相混淆。

5.距骨软骨骨折：多为较轻的暴力所致，尤为扭曲情况下受到撞击暴力时易发生。

(一)治疗 　　

应根据骨折的类型及具体情况不同，酌情采取相应的治疗措施。 　　

1.无移位的骨折 一般选用小腿石膏功能位固定6～10周。于固定期间，如局部肿胀消退致石膏松动，可更换石膏。 　　

2.可复位的骨折 原则上是在手法复位后以小腿石膏制动，并按以下不同骨折类型处理。 　　

(1)距骨颈骨折：牵引下将足跖屈，并稍许内翻，再向后推进以使骨折复位。但跖屈位不宜超过120°，以小腿石膏固定2～3周，换功能位小腿石膏继续制动6～8周。 　　

(2)伴有距骨体后脱位的距骨颈骨折：徒手牵引下(必要时跟骨斯氏钉牵引)，使足部仰伸及外翻，以使胫距间隙增宽及松解跟骨载距突与距骨之间的交锁，从而有利于距骨体的还纳。与此同时术者用拇指将距骨向前推移，当感到已还纳原位后，即逐渐将足跖屈，并在此位置上行小腿或大腿石膏(后者用于移位明显者，膝关节亦维持于微屈位)固定，3～4周后更换功能位石膏，再持续6～8周。 　　

(3)轻度距骨体压缩骨折：持续牵引3～5min，而后以小腿石膏功能位固定之。 　　

3.无法闭合复位的骨折 指手法复位失败及粉碎性骨折等多需开放复位，并酌情行内固定术(图5，6)。其术式分为：

1.单纯开放复位术 对因关节囊等软组织嵌挟所致者，可利用长螺钉、克氏针等予以固定。内固定物尾部应避开关节面，或将其埋于软骨下方。 　　

2.关节融合术 新鲜骨折亦可选用。 　　

手术适应证：凡估计骨折损伤严重、局部已失去血供、易引起距骨、尤其距骨体部无菌性坏死者，应考虑及早融合。在临床上常见的类型有：

①距骨体粉碎性骨折：此种类型不仅易引起距骨体的缺血性坏死，且更易造成创伤性关节炎，因此可于早期行融合术。

②开放性骨折者：如发现周围韧带及关节囊大部或全部撕裂者，提示无菌性坏死几率高，亦应行融合术。

③手法复位失败者：多系错位严重的骨折，此时软组织的损伤亦多较严重，易引起距骨的缺血性坏死。 　　

术式选择：目前常用的术式包括： 　　

(1)Blair手术：即将距骨体切除，而后使胫骨下端与残留的距骨颈及前方的骨头部一并融合，并取骨松质(多为髂骨)置于原距骨体处。再用克氏针自足跟部向上插至胫骨内固定。术毕以下肢石膏制动12周左右，俟其骨性融合后开始负重(多在4个月左右)。

(2)胫跟融合术：即将距骨体取出后，使胫骨下端直接插嵌于跟骨上方。此为较古老的手术，由于缩短了肢体的长度及使踝关节完全骨性融合等不愉快的后果，已不再受人欢迎。 　　

(3)跟距关节融合术：即于早期就将跟骨与骨折的距骨体融合，以便于通过跟骨向距骨增加血供来源而改善距骨的供血状态，从而降低距骨头的无菌性坏死率。适用于复位满意而血供较差的距骨体及距骨颈骨折者。 　　

(二)预后 　　

距骨骨折脱位经治疗愈合后，常会发生无菌性坏死及创伤性关节炎，致使踝关节功能发生不同程度障碍。

注意生活起居，注意饮食问题。

一般多无困难，可依据患者的外伤史，临床症状及X线平片(正位，侧位及斜位)加以确诊，其主要临床症状表现为踝关节的肿胀，疼痛及活动受限，压痛点多局限于踝关节下方，且与骨折分型的部位与骨折线的走行相一致，除距骨后突骨折者外，下肢负重功能多有障碍。

1.距骨缺血性坏死 由于距骨的血供特点，此种并发症较为多见，尤以距骨全脱位者发生率更高，应重视。

(1)早期：以非手术疗法为主，可采取避免负重，局部制动及活血药物治疗，必要时亦可采取距骨钻孔术以求导入血供。

(2)后期：需将坏死骨部分或全部切除，而后植入人工距骨，或行Blair手术，或胫跟融合术。

2.创伤性关节炎 亦较为常见，尤以复位不佳者，亦可继发于距骨

缺血性坏死之后。

(1)早期：减少或不负重，踝关节可使用锌氧膏或护踝制动。

(2)后期：多需关节融合术，酌情施以跟距关节，三关节或四关节融合术;后者尽可能少用，或作为最后一次的手术选择。

3.距骨假关节形成 多见于距骨体骨折，此时如胫距关节正常或近于正常，可行跟距关节或三关节融合术，如胫距关节有咬合变异或伴有损伤性关节炎时，则需行四关节融合术。