克-雅氏病性痴呆

克-雅氏病性痴呆是属朊病毒(蛋白)疾病，是由朊蛋白传递所致的中枢神经系统变性疾病。本病潜伏期长，病程短，多在1～2年内死亡。痴呆为持续进展性。至20世纪50年代Sigurdsson(1954)研究羊瘙痒症海绵状脑病提出慢病毒感染，朊蛋白基因(PRNP)位于第20号染色体短臂，朊蛋白在体内分两种形式存在，一种是正常细胞异构体(PrPc)由内质网合成、半衰期短3～6h迅速降解，此蛋白结构主要由α螺旋组成，β折叠甚少。无致病作用，另一种致病瘙痒症异构体(PrPsc)，蛋白结构α螺旋甚少，主要由β折叠组成，翻译加工过程缓慢不易降解并在细胞膜特别是突触膜沉积而致病。

(一)发病原因

本病是由慢病毒中朊病毒感染所致疾病，是由朊蛋白传递所致的疾病，为一种直径10～20nm，长100 nm的被称为瘙痒病特异蛋白颗粒的感染所致中枢神经系统变性，大脑皮质神经细胞变性减少，星形细胞增生和海绵状改变等，本病传播途径尚不十分清楚，约有10%病人为家族传播，还有少数为医源性传播，如角膜移植或接受生物制品治疗而发病。

(二)发病机制

因瘙痒病特异蛋白为非常规因子，不具有免疫原性，进入机体后不能刺激机体进行细胞的体液免疫反应，因而一旦感染便不能清除病原，使大脑皮质出现病理性海绵状改变，神经细胞减少，变性和星形细胞增生改变等，经典型早期一般仅见轻度脑萎缩，镜下显示大脑皮质灰质可见大小不等，圆形和卵圆形空泡呈海绵状改变，神经细胞变性减少和脱失伴随星形细胞增生，无炎性细胞浸润，PrP免疫组化染色阳性，刚果红染色偶见淀粉样斑，电镜所见膜状空泡变性和羊瘙痒症相关纤维(SAF)。

晚期则见明显脑池变宽，脑回扁平严重脑萎缩，无炎性渗出和局灶性脑病变，病理性海绵状改变主要见于大脑皮质，其分布以颞，额，枕叶为最著，顶叶和中央回则最轻，基底节壳核，尾状核和丘脑病变明显，而苍白球大细胞较轻，小脑，中脑，脑桥和延髓亦可见海绵状改变，神经细胞减少变性和星形细胞增生，脊髓前角亦可受累但较轻，病程短者海绵状改变重，病程长者神经细胞变性和星形细胞增生明显。

新变异型与经典型海绵状改变，神经细胞变性和星型细胞增生，PrP反应阳性等基本一致，但病变程度和分布不同，例如丘脑和小脑病变明显，刚果红染色淀粉样变较经典型多见。

本病较罕见，发病率约为百万分之一，男女患病率相等，发病年龄多在40～65岁，但可在成年的各阶段发病，多为散发病例，传播途径不十分清楚，约有10%病人为家族传播，还有少数为医源性传播，如角膜移植或接受生物制品治疗而发病，病程为亚急性，发展比其他原发性痴呆快，常在1～2年内死亡。

前驱期数周或数月表现为神经衰弱症状，也可出现注意力和记忆障碍，四肢无力和步态不稳，智力随之迅速衰退，神经症状也变得突出，可有小脑共济失调，四肢强直和进行性麻痹，锥体和锥体外系症状如震颤，舞蹈样运动等;言语障碍常见;也可出现计算障碍，不能分辨左右等顶叶症状，视力可严重受累，迅速出现进行性皮质盲，如脑干受损可有眼震颤，吞咽困难或强制性哭笑，常有肌震挛，也可出现癫痫发作，有的可出现急性脑器质性综合征，如意识模糊，谵妄，可有幻觉，妄想，最后出现痉挛性麻痹和严重痴呆。

有将其分为两种类型：经典型和新变异型，分别阐述如下：

1.经典型临床表现 中老年人发病，年龄50～70(65)岁，呈亚急性起病，早期有些病人前驱症状类似感冒疲倦乏力，相继出现注意力不集中，精神涣散，烦躁，易激惹等精神行为异常;有些病人头疼头晕，肢体乏力，行走不稳，可有视觉症状：视力减退，复视，视物变形乃至视幻觉，病情迅速进展出现不自主动作，动作缓慢，肌强直，震颤，手足徐动和舞蹈症状，多数病人出现肌阵挛抽动，反复发作，且可被声光刺激诱发，少数病人可有失神，癫痫样抽搐发作，很快出现认知障碍，记忆力丧失，痴呆，定向障碍，出现精神症状甚至偏执妄想，虚构，不认人，少数兴奋躁动，痴呆呈持续性进行性加重，最终卧床缄默不语。

神经检查体征：可有复视，眼震，凝视麻痹;轮替试验和指鼻试验不能;步态蹒跚，共济失调，多数病人出现肌张力高，强直，震颤，锥体外束征和肢体无力的锥体束征等，最终临床呈木僵和醒状昏迷状态。

2.新变异型临床表现 多在青年期发病，起病亚急性或缓慢发病，早期出现精神症状：表情淡漠，情绪低沉，抑郁焦虑或焦虑不安，全身乏力萎靡，发病数周或数月出现进行性共济失调，认知障碍出现较晚，可有肌阵挛抽动，舞蹈样动作，晚期出现记忆力丧失，进行性痴呆。

神经检查体征：步态不稳，步态蹒跚，昂伯征，小脑性共济失调，少数病人可见面部或躯体感觉障碍，可见锥体束征和锥体外束征，痴呆，缄默不语，最终多在2年以后衰竭死亡。

起病亚急性，进展快，呈持续进展性痴呆，锥体和锥体外系征，伴有肌阵挛抽搐，病程短，多在1～2年内死亡，本病临床表现复杂，所以临床诊断比较困难，必须结合实验室检查和病理检查方能做出较确切的诊断，辅助检查显示，脑脊液化验多正常，总蛋白偶见增多，但免疫球蛋白不增多，气脑造影正常或脑室扩大，可存在大脑和小脑皮质萎缩的征象，脑电图往往有明显异常，开始可出现弥漫或局灶性慢波，以后可见尖波或慢峰形波，最后在皮质抑制活动背景上出现特征性三相同步复合尖波，对临床诊断有重要价值，头颅CT可见皮质萎缩和脑室扩大，病理改变的特点是海绵状改变，神经细胞变性或脱失和星形细胞增生等，有助于确诊。

(一)治疗 　　

目前尚无特异性有效的治疗方法。但仍需给予良好的护理和有效的对症治疗及支持疗法。对抽搐、肌阵挛和兴奋躁动仍应给予积极治疗为宜。据文献报道，金刚烷胺200mg/d，3次/d,口服，对本病有效，但也有无效者。 　　

(二)预后 　　

本病85%为散发，预后不良，多数发病后3～12个月死亡。绝大多数在2年内死亡。

实验证明病人脑组织接种传递发病率高，潜伏期长，但其传染途径未明，应积极采取预防措施。

1.对医源性传染如角膜移植，骨髓移植，生物制剂，生长激素等严加监控，杜绝传染。

2.虽然对于病人一般接触未见到传染致病的报道，但对有创伤检查如取血，腰穿取脑脊液，头皮穿刺，脑组织活检等，要严格执行消毒隔离杜绝传染。

(1)尽量使用一次性器械如注射器，针头，用后处理严加管理，以焚烧为宜。

(2)对不能一次性使用的器械，可设专用于CJD脑活检器械，不用于一般病人手术，采取特殊消毒措施，132℃高压消毒60min以上或5%漂白粉液或2mol/L氢氧化钠浸泡60min。

(3)病人的活检或尸检脑组织严加管理，对其污染物的处理一定要焚烧。

诊断标准

1.经典型散发性克-雅氏病诊断标准

(1)肯定(definite)CJD诊断：

①具有典型临床症状和体征(锥体束征和锥体外束征)。

②具有连续观察脑电图出现三相波和周期性同步发放(PSD)。

③脑组织活检得到病理支持：

A.典型的海绵状改变。

B.淀粉样蛋白斑沉积，PrP免疫组化( )。

C.电镜观察：膜状空泡变性和羊瘙痒症相关纤维(SAF)。

(2)可能(Probable)CJD诊断：

①进行性痴呆。

②典型脑电图三相波和PSD。

③脑脊液14-3-s蛋白阳性，临床病程<2年。

④具有以下临床症状4项中2项者：

A.肌阵挛抽动。

B.视觉或小脑障碍。

C.锥体束征/锥体外束征。

D.无动性缄默。

(3)可疑(Possible)CJD诊断：与可能(Probable)CJD临床表现相似;但无典型脑电图所见或有不典型脑电图改变;病程短于2年者。

2.新变异型CJD诊断标准

(1)临床表现：

①精神异常，抑郁焦虑症状。

②发病数周或数月出现小脑共济失调。

③记忆力丧失，晚期出现痴呆。

④肌阵挛抽动，舞蹈样症状和锥体外束征。

⑤肢体乏力，面部和肢体感觉异常，锥体束征。

⑥脑电图无特征性改变。

(2)确诊必须病理证实：

①可见丰富Kuru型淀粉样斑围以空泡。

②海绵样改变以基底节区为明显。

③丘脑可见胶质增生明显。

④PrP沉积见于大脑和小脑分子层。

鉴别诊断

本病特点：起病亚急性进展快，持续进展性痴呆，锥体束征和锥体外束征，伴有肌阵挛抽搐，病程短均在1～2年内死亡，应与老年期中枢神经系统变性病痴呆鉴别：

1.阿尔采默病 呈隐袭起病缓慢进展性痴呆，CT，MRI可见额颞叶萎缩，多在老年前期和老年期发病，病程长达5～10年以上，病理改变为老年斑和神经纤维缠结。

2.匹克病 在老年前期起病，进展缓慢，多有家族史，以脑叶萎缩为特点，人格改变，呈进行性痴呆，CT，MRI可见额，颞叶明显萎缩。

3.亨廷顿舞蹈病(Huntington Chorea) 中年起病，有明显家族史，临床表现舞蹈征伴进行性痴呆，CT，MRI可见尾状核萎缩，侧脑室扩大，病程可长达10～30年以上。

4.帕金森病痴呆 帕金森病并发痴呆者少见，只占该病3%～5%，起病缓慢，以动作缓慢，肌强直，静止性震颤三联征在先，痴呆出现在后，且痴呆常发生在该病的晚期，病程长达4～10年以上。

和其他重症疾病一样，易罹患各系统继发感染，尤以坠积性肺炎和泌尿系感染多发。