直肠膨出

直肠膨出(rectocele)是出口梗阻性便秘的。

(一)发病原因

直肠膨出多见慢性便秘致腹内压长期增高的女性，曾经阴道分娩的中老年妇女，排便习惯不良者及老年女性会阴松弛等。

1.分娩 胎儿经阴道分娩，对阴道后壁的压迫和扩张作用可导致直肠阴道隔松弛，如耻骨直肠肌的交叉纤维断裂，使直肠阴道隔变得薄弱，但组织薄弱的程度与阴道分娩的次数关系不大，而与胎儿的大小，产程，会阴撕裂，外阴切开术及产妇特有的会阴组织类型有关。

2.年龄 年龄在直肠前突发展中起重要作用，绝经期全身弹性纤维减少，直肠阴道隔易松弛，则直肠前突的程度就会逐渐增加。

3.长期用力排粪 进食纤维素少，长期忽视便意，使粪便干硬，排出困难，导致慢性便秘，长期排便用力，对直肠前壁及阴道后壁产生重压;随着年龄增加，直肠及会阴组织承受长期连续的创伤和高压作用，易发展为直肠前突。

(二)发病机制

1.发病机制 直肠下端由于耻骨直肠肌的收缩形成凸向前方的夹角，称为肛直角，静息状态下，肛直角维持在80°～90°的折曲角度，维持大便的自制;排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角增大，直肠变直，使粪便得以顺利排出，在男性，直肠前壁肛直角顶端的前方为前列腺，当直肠近端内容物下降至此时，可以产生足够的反作用力，使粪便进入肛管，并排出，在女性，直肠前壁为直肠阴道膈，比较薄弱，当腹压及直肠近端压力升高，将肠内容物向直肠远端推进时，压力经直肠阴道膈向前下方传导，使直肠阴道膈形成向前方袋状凸起，使粪便陷入在该凸出袋中，不能进入肛管并排出，此时，患者愈用力，粪便陷入愈深，排出愈困难，形成恶性循环，但是，如果患者将手指伸入阴道，压迫阴道后壁，粪便即可顺利进入肛管，得以排出。

2.分类 直肠膨出可分为高位，中位和低位3型，低位直肠前突多因分娩时会阴撕裂所致，常伴肛提肌，球海绵体肌撕裂，中位直肠前突是最常见的类型，其薄弱区呈圆形或卵圆形，多位于肛提肌上3～5cm处，也可延至近端7～8cm，这类直肠前突是由于直肠阴道间隔松弛及随着年龄增大，经产，不良的排便习惯和腹腔压力增高出现渐进的直肠前壁松弛而造成，高位直肠前突由于阴道上1/3和子宫骶骨韧带的拉长造成，其缺损部位离肛缘约8cm，且通常与生殖器官完全脱垂和阴道后疝有关。

根据排粪造影所显示的影像，直肠前突的深度分为轻，中，重三度，正常应<5mm;6～15mm为轻度;16～30mm为中度;>31mm为重度。

主要症状为排便困难，费力，肛门阻塞感，因不能排净大便，而有排空不畅感;少数患者有便血或肛门直肠疼痛;部分患者需在肛门周围加压才能排出大便，或将手指伸入阴道以阻挡直肠前壁突出，甚至用手指伸入直肠内抠出粪块，具有较大的直肠前突病人，有时会自己用手指从阴道将突出的直肠还纳至能够排便的位置，利用指压阴道后壁以助直肠排空，可作为一种重要诊断依据，据报道直肠前突病人中20%～75%需手法辅助排便，据这一主诉可以预测手术后排便恢复正常的可能性较大，Khubchandani提出直肠膨出所致的便秘可有以下特点：

①不能排净大便;

②排便时肛门处有持续压力下降感;

③有肛门下坠感;

④排便多需灌肠协助;

⑤需在直肠周围加压才能排便;

⑥需用手指插入阴道或直肠内才能排便;

⑦将卫生纸卷或纸卷插入直肠诱导排便;

⑧肛门处有陷凹或疝的感觉。

部分患者可出现黏液血便，性交困难或疼痛

1.养成良好生活习惯 包括良好的饮食习惯及按时排便习惯，如早上起床后或早饭后，利用胃结肠反射促进排便。

2.排便时间不宜过长 一般在3～5min为宜，绝不要在排便时看报及书籍，思想不集中，则延长排便时间。

3.避免局部损伤 妇女在分娩时避免产伤，产后积极进行适宜的体育锻炼(主要为肛提肌锻炼)，以促进恢复。

1.养成良好生活习惯 包括良好的饮食习惯及按时排便习惯，如早上起床后或早饭后，利用胃结肠反射促进排便。

2.排便时间不宜过长 一般在3～5min为宜，绝不要在排便时看报及书籍，思想不集中，则延长排便时间。

3.避免局部损伤 妇女在分娩时避免产伤，产后积极进行适宜的体育锻炼(主要为肛提肌锻炼)，以促进恢复。

诊断标准

中老年女性，曾有产伤史或有慢性便秘，排便时有便意而排出困难，伴有肛门下坠和排不净感，或需手法辅助排便者，应考虑本病的可能，用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，是直肠前突的特有症状，直肠指诊触及直肠前壁凹陷和括约肌张力减弱，排粪造影：见排便时直肠前下壁呈囊袋状向前突出，深度>6mm，或有气液平面等可以确诊。

单纯的直肠前突较少见，更常见的是与盆底松弛性或痉挛性便秘如直肠内脱垂，盆底痉挛性综合征，耻骨直肠肌综合征同时存在。

鉴别诊断

2.巨结肠症和肛门功能不良 肛门功能测试可资鉴别，直肠前突括约肌紧张过度，而巨结肠症和肛门功能不良的括约肌松弛。

1.阴道后疝 高位直肠前突应与阴道后疝相鉴别，阴道后疝是指阴道和直肠间的腹膜疝囊，其内容物包括小肠，肠系膜，网膜等，病人多有盆腔的沉重感和下坠感，特别是在站立时，这是由于疝囊内容物中肠系膜的重力牵引所致，诊断方法：当病人站立且有下坠感时，应用瓦尔萨尔瓦手法同时作直肠和阴道检查，若觉拇指和示指间有饱满感，表明有阴道后疝，若阴道后疝误诊为直肠前突而手术，则术中易损伤腹腔内容物，且直肠前突修补后很快复发。

80%以上的直肠膨出患者伴有痔，肛裂，肛门前壁溃疡，盆腔底部和直肠阴道间隔的薄弱造成排便困难，致直肠前突的扩大，但同时也可造成痔及直肠黏膜脱垂症状加重，女性易发生肛门前壁肛裂，可能与直肠前突有关，如直肠前突患者利用手法助排便可对肛门前壁造成反复创伤而致肛裂。

1.尿潴留 最常见，发生率15%～44%，由于术后疼痛，麻醉药作用，膀胱无力，前列腺肥大等引起，术前及术后少饮水，缓慢补液，可避免在麻醉消失前膀胱过早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有术后少用镇静剂，早期起床活动，到厕所排尿等，术后6～8h未能排出或膀胱充盈，应用其他办法无效时，应及时留置导尿，对经阴道入路者，为避免术后尿液污染切口，术前留置的尿管应保留到拆线后。

2.切口感染 发生率5.6%，预防重在术前，拟经肛门入路时，应作充分的肠道准备，避免在手术中粪便污染术野，扩肛后应彻底消毒直肠黏膜，另外术后预防性应用抗生素也是有效的措施。

3.直肠阴道瘘 发生率0.3%～5.1%，经肛门入路缝合时，缝针穿过阴道黏膜，或局部有血肿形成;或经阴道入路时，缝针穿过直肠黏膜等原因可造成，预防的关键是避免缝针穿过阴道或直肠黏膜，可以左手食指在阴道或直肠中作引导;同时在分离直肠阴道隔时，应避免损伤深处的阴道或直肠黏膜，彻底止血，必要时留置引流，避免严重感染。