阿米巴肠病

溶组织内阿米巴（痢疾阿米巴）（entamoeba ihstolytica Schaudinn,1930），主要寄生于结肠内，引起阿米巴痢疾或阿米巴结肠炎。痢疾阿米巴也是根足虫纲中最重要的致病种类，在一定条件下，并可扩延至肝、肺，脑、泌尿生殖系和其他部位，形成溃疡和脓肿。

阿米巴的致病是虫体和宿主相互作用，并受多种因素影响的复杂过程，溶组织内阿米巴的的侵袭力主要表现在对宿主组织的溶解性破坏作用。

阿米巴痢疾发病率高的热带地区虫株，由于长期适应组织内寄生，故具有较强的毒力;而寒带，温带地区虫株毒力较弱，带虫者较多，但虫株的毒力并非固定不变，可以通过动物传代而增强，亦可在长期离体培养后而减弱，但若再经动物接种又使毒力提高，毒力的出现双与肠腔内伴随的细菌有着互相关系，曾有人以自身作实验，表明单纯吞食洗干净的无力痢疾阿米巴包囊，只发生带虫状态，随后再吞服患者的肠道细胞就发生了痢疾，这种促成致病的协同作用，很可能因细菌能提供阿米巴增殖与活动的理化条件，例如造成适宜的氧化还原电位和氢离子浓度等，同时细菌还可能削弱宿主的全身或局部抵抗力，甚至直接损害肠粘膜，为阿米巴侵入组织提供可乘之机。

宿主的免疫状况对阿米巴能否侵入组织也重要作用，痢疾阿米巴必须突破宿主的防卫屏障，才能侵入组织繁殖，临床和实验资料都表明因营养不良，感染，肠功能紊乱，粘膜损伤等因素使宿主全身或局部免疫功能低下，均有利于阿米巴对组织的侵袭，在低营养标准的人群或实验动物中，阿米巴的发病率和病理指数均显著高于平衡饮食者，且不易为药物控制;伤寒，血吸虫，结核等肠道或全身感染的患者易罹患阿米巴病，得病后也不易治愈。

溶组织内阿米巴大滋养体，侵袭肠壁引起阿米巴病，常见的部位在盲肠，其次为直肠，乙状结肠和阑尾，横结肠和降结肠少见，有时可累及大肠全部或一部分回肠。

对阿米巴病的诊断，除根据患者的主诉，病史和临床表现作为诊断依据外，重要的是病原学诊断，粪便中检查到阿米巴病原体为唯一可靠的诊断依据，通常以查到大滋养体者作业现症患者，而查到小滋养体或包囊者只作为感染者。

在作诊断时，或肠阿米巴病不应忽视，因阿米巴病缺乏特殊的临床表现，该病起病较慢，中毒症状较轻，容易反复发作，肠道症状或痢疾样腹泻轻重不等，故对肠道紊乱或痢疾样腹泻而病因尚未明确，或经磺胺药，抗生素治疗无效应疑为本病。

(一)临床表现：阿米巴肠病潜伏期长短不一，自1～2周至数月以上不等，虽然患者早已受到溶组织内阿米巴包囊感染，仅以共栖生存，当宿主抵抗力减弱以及肠道内感染等，临床上始出现症状，根据临床表现不同，分为以下类型：

1、无症状的带虫者：患者虽然受到溶组织内阿米巴的感染，而阿米巴原虫仅作共栖存在，约有90%以上的人不产生症状而成为包囊携带者，在适当条件下即可侵袭组织，引起病变，出现症状，因此，从控制传染源及防止引起致病的观点出发，以于包囊携带者应引起足够的重视，必须给予治疗。

2、急性非典型阿米巴肠病：发病较缓慢，无明显全身症状，可有腹部不知，仅有稀便，有时腹泻，每日数次，但缺乏典型的痢疾样粪便，而与一般肠炎相似，大便检查可发现滋养体。

3、急性典型阿米巴肠病：起病往往缓慢，以腹痛腹泻开始，大便次数逐渐增加，每日可达10～15次之多，便时有不同程度的腹痛与里急后重，后者表示病变已波及直肠，大便带血和粘液，多呈暗红色或紫红色，糊状，具有腥臭味，病情较者可为血便，或白色粘液上覆盖有少许鲜红色血液，患者全身症状一般较轻，在早期体温和白细胞计数可有升高，粪便中可查到滋养体。

4、急性暴发型阿米巴肠病：起病急剧，全身营养状况差，重病容，中毒症状显著，高热，寒战，谵妄，腹痛，里急后重明显，大便为脓血便，有恶臭，亦可呈水样或轿水样便，每日可达20次以上，伴呕吐，虚脱，有不同程度的脱水与电解质紊乱，血液检查中性粒细胞增多，易并发肠出血或甩穿孔，如不及时处理可于1～2周内因毒血症而死亡。

5、慢性迁延型阿米巴肠病：通常为急性感染的延续，腹泻与便秘交替出现，病程持续数月甚至数年不愈，在间歇期间，可以健康如常，复发常以饮食不当，暴饮暴食，饮酒，受寒，疲劳等为诱因，每日腹泻3～5次，大便呈黄糊状，可查到滋养体或包囊，患者常伴有脐击或下腹部钝痛，有不同程度的贫血，消瘦，营养不良等。

(二)病原学检查：

1、粪便检查：

⑴活滋养体检查法：常用生理盐水直接涂片法检查活动的滋养体，急性痢疾患者的脓血便或阿米巴炎病人的稀便，要求容器干净，粪样新鲜，送检越快，越好，寒冷季节还要注意运送和检查时的保温，检查时取一洁净的载玻片，滴加生理盐水1滴，再以竹签沾取少量粪亲，涂在生理盐水中，加盖玻片，然后置于显微镜下检查，典型的阿米巴痢疾粪便为酱红色粘液样，有特殊的腥臭味，镜检可见粘液中含较多粘集成团的红细胞和较少的白细胞，有时可见夏科一雷登氏结晶(Charcot—Leyden crystals)和活动的滋养体，这些特点可与细菌性痢疾的粪便相区别。

⑵包囊检查法：临床上常用碘液涂片法，该法简便易行，取一洁净的载玻片，滴加碘液1滴，再以竹签沾取少量粪样，在碘液中涂成薄片加盖玻片，然后置于显微镜下检查，鉴别细胞核的特征和数目。

2、阿米巴培养：已有多种改良的人工培养基，常用的如洛克氏液，鸡蛋，血清培养基，营养琼脂血清盐水培养基，琼脂蛋白胨双相培养基等，但技术操作复杂，需一定设备，且阿米巴人工培养在多数亚急性或慢性病例阳性率不高，似不宜作阿米巴诊断的常规检查。

3、组织检查：通过乙状结肠镜或纤维结肠镜直接观察粘膜溃疡，并作组织活检或刮拭物涂片，检出率最高，据报道乙状结肠，直肠有病变的病例约占有症状患者的2/3，因此，凡情况允许的可疑患者都应争取作结肠镜检，刮拭物涂片或取活组织检查，滋养体的取材必须在溃疡的边缘，钳取后以局部稍见出血为宜，脓腔穿刺液检查除注意性特征外，应取材于脓腔壁部，较易发策滋养体。

(三)免疫诊断：近年来国内外陆续报告了多种血清学诊断方法，其中以间接血凝(IHA)，间接荧光抗体(IFAT)和酶联免疫吸附试验(ELISA)研究较多，但敏感性对各型病例不同，IHA的敏感较高，对肠阿米巴病的阳性率达98%，肠外阿米巴病的阳性率达95%，而无症状的带虫者仅10%～40%，IFA敏感度稍逊于IHA，EALSA敏感性强，特异性高，有发展前途，补体结合试验对诊断外阿米巴亦有圈套意义，其阳性率可达80%以上，其他如明胶弥散沉淀素试验，皮内试验等均有辅助诊断的价值，近年来，已有报道应用敏感的免疫学技术在粪便及脓液中检测阿米巴特异性抗原获得成功，特别是抗阿米巴杂音瘤单克隆抗体的应用为免疫学技术探测宿主排泄物中病原物质了可靠，灵敏和抗干扰的示踪式具。

(四)诊断性治疗：如临床上高度怀疑而经上述检查仍不能确诊时，可给予足量吐根碱注射或口服安痢平，灭滴灵等治疗，如效果明显，亦可初步作出诊断。

阿米巴肠病西医治疗方法 　　

(一)一般治疗：急性期必须卧床休息，必要时给予输液。根据病情给予流质或半流质饮食。慢性患者应加强营养，以增强体质。 　　

(二)病原治疗： 　　

1、甲硝咪唑或称灭滴灵(metronidazole)：对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用且较安全，适用于肠内肠外各型的阿米巴病，为目前抗阿米巴病的首选药物。剂量为400～800mg，口服，1日3次连服5～10日;儿童为每日每公斤体重50mg，分3次服，连续7日。服药期偶有恶心、腹痛、头昏、心慌，不需特殊处理。妊娠3个月以内及哺乳妇忌用。疗效达100%。 　　

2、甲硝磺酰咪唑(tinidazole)：是硝基咪唑类化合物的衍生物。剂量为1日2g;儿童为每日每公斤体重50mg，清晨1次服，连服3～5日。偶有纳差、腹部不适、便秘、腹泻、恶心、瘙痒等。疗效与灭滴相似或更佳。 　　

3、吐根碱：对组织内滋养体有有高的杀灭作用，但对肠腔内阿米巴无效。本药控制急性症状极有效，但根治率低，需要与卤化喹啉类药物等合量用药。剂量按每日每公斤1mg计，成人每日不超过60mg，一般每次30mg，1日2次，深部皮下或肌肉注射，连用6日。 　　

本药毒性较大，治疗过程中应卧床休息，每次注射前应测血压及脉搏，注意心律及血压下降。毒性反应有呕吐，腹泻、腹绞痛、无力、肌痛、心动过速、低血压、心前压痛、心电图异常，偶有心律失常。幼儿、孕妇，有心血管及肾脏病者禁用。如需重复治疗，至少隔6周。 　　

4、卤化喹啉类：主要作用于肠腔内而不是组织内阿米巴滋养体。对轻型、排包囊者有效，对重型或慢性患者常与吐根碱或灭滴灵联合应用。碘仿溶液100～150ml作保留灌肠。主要副作用为腹泻，偶有恶心、呕吐和腹部不适。对碘过敏和有甲状腺病者忌用。 　　

5、其他：安特酰胺，口服，0.5g，1日3次，连续10日;巴龙霉素，每日每公斤体重15～20mg，分次口服，5～7日;安痢平，口服，0.1g，1日3次，连服10日。以上3药都作用于肠腔内阿米巴。 　

以上各种药物除灭滴灵外，往往需要2种或2种以上药物的联合应用，方能获得较好效果。 　　

(三)并发症的治疗：在积极有效的灭滴灵工吐根碱治疗下，一切肠道并发症可得到缓解。暴发型患者有细菌混合感染，应加用抗生素。大量肠出血可输血。肠穿孔、腹膜炎等必须手术治疗者，应在灭滴灵和抗生素治疗下进行。

肠阿米巴病若及时治疗预后良好。如并发肠出血、肠穿孔和弥漫性腹膜炎以及有肝、肺、脑部转移性脓肿者，则预后较差。治疗后粪检原虫应持续半年左右，以便及早发现可能的复发。

阿米巴肠病中医治疗方法 　　

在治疗上以导滞、行气、和血为原则。初期属湿热证，所谓“利无止法，以通为止”。后期属虚证或虚中挟实证，以攻补兼施，或温补收涩为主，不可过于苦寒，损伤脾胃。若病情危重者，属内闭外脱者，急宜回阳救脱，积极抢救。 　　

一、辨证治疗： 　　

(1)湿热痢： 　　

治法：清热、化湿、解毒，佐以调气、行血、导滞。 　　

方药：葛根黄芩黄连汤加减：葛根15g，甘草3g，黄芩9g，黄连9g，水煎服。白头翁汤加减：白头翁15g，黄柏12g，黄连6g，秦皮12g， 水煎服、腹痛严重者加木香、青皮、白芍等;便中鲜血多者加地榆炭、槐花炭、当归炭。有表证的加香薷、淡豆豉、夹积滞的加枳壳、槟榔、厚朴。 　　

(2)疫毒痢： 　　

治法：清热、凉血、解毒。 　　

方药：白头翁汤：(白头翁、秦皮、黄连、黄柏)加银花。地榆、赤芍、丹皮、枳壳、木香等。若症见高热，神昏谵语，甚至痉厥，舌质红绛。苔黄燥，脉细 数、为热毒深入心营，用神犀丹：犀角、石菖蒲、黄芩，鲜生地、银花、金汁、连翘、板蓝根、香豉、玄参、花粉、紫草。或紫雪丹：黄金、寒水石、石膏、滑石， 磁石、升麻、人参、甘草、犀角、羚羊角、沉香、木瓜、丁香、朴硝、辰砂、麝香。以清热解毒，宣窍镇痉。若症见汗出肢冷，脉细喘促，昏迷，为内闭外脱之象， 应用参附汤或独参汤回阳救逆。 　　

(3)寒湿痢： 　　

治法：温中、化湿、调气。 　　

方药：①附桂理中汤：党参12g，干姜9g，白术12g，炙甘草6g。水煎服。加当归、木香、白芍。②艾叶3g，干姜3g，莱菔子4.5g，水煎服，每日3剂。 　　

(4)虚寒痢(迁延痢)： 　　

治法：补中益气，清肠固涩。 　　

方药：补中益气汤：黄芪15g，甘草6g，党参12g，当归10g，桔皮6g，升麻3g，柴胡3g，白术9g;水煎服。合桃花汤：赤石脂24g，干 姜6g，粳米30g。水煎服。若见有急性痢疾症状，为湿热未清，去赤石脂、干姜等收涩药，加清热化湿解毒药。若久痢不愈，耗伤阴血，下痢赤白粘冻，体虚乏 力、伴有腹痛、微热、舌红少津，脉细数，为阴虚痢，用黄连阿胶汤合驻车丸(黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药、当归、干姜)进行加减。 　

(5)休息痢： 　　

治法：温中和血，苦辛通降。 　　

方药：香砂六君子汤：人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。或连理汤：人参、白术、干姜、炙草、黄连、茯苓加减。若症见遇寒即发，下痢白冻，无力少食，舌淡苔白，脉沉。为脾阳虚极，肠中寒积不化，用温脾汤：人参、桂心、干姜、附子、大黄加减。 　　

(6)噤口痢： 　　

治法：清化湿热，和胃降浊。 　　

方药：用开噤散：人参、黄连、石菖蒲、丹参、石莲子、茯苓、陈皮、冬瓜子、陈米、荷叶蒂。合泻心汤：大黄、黄芩、黄连。加减。如汤剂不受者，先用玉 枢丹：山慈姑、续随子、大戟、麝香、腰黄、朱砂、五倍子。少量冲服。若症见舌质红绛而干，脉细脉，为胃阴已大伤加石斛、麦冬、沙参、生地等养胃滋阴。 　　

二、中药验方治疗 　　

(1)白头翁汤合葛根芩连汤加减：白头翁30g、黄芩15g、黄连9g，鸦胆子、厚朴、藿香各9g。恶寒高热者加葛根12g，双花15g;下痢赤多者加生地榆15g;恶心呕吐者加半夏9g;腹痛者加白芍10g;伤津者应适当的补液。 　　

(2)方药：当归50g、防风炭50g、白头翁15g、北秦皮15g、炒黄柏15g、生地黄25g、炮姜炭5g、赤芍15g、水煎服。 　　

(3)方药：太子参10g、炒白术10g、升麻3g，炮姜3g，白芍10g、煨木香5g、焦楂炭10g、乌梅炭5g、炙甘草3g、广陈皮5g、石榴皮10g。水煎服。

本病流行于全世界，多流行于热带和亚热带地区，但较寒冷的地区，甚至北极圈内也有阿米巴感染和流行，其感染率高低与各地环境卫生，经济状况和饮食习惯等密切相关，据估计全世界约有10%的人受染，有的地方感染率可高达50%，在我国的分布一般农村高于城市，近年来由于我国卫生状况和生活水平的提高，急性阿米巴痢疾和脓肿病例，除个别地区外，已较为少见，大多为散在分布的慢性迁延型或典型病例及带虫者。

(一)传染源：慢性病人，恢复期病人及健康的带虫者为本病的传染源，包囊抵抗力很强，在潮湿低温的环境中，可存活12天以上，在水内可活9～30天，但包囊对干燥，高温和化学药物的抵抗力较弱，如50℃时，短时即死亡，干燥环境中的生存时间仅数分钟，在0.2%盐酸，10%～20%食盐水以及酱油，醋等调味品中均不能长时间存活，50%酒精能迅速杀死之。

(二)传播途径：溶组织内阿米巴的传播方式有以下几种：①包囊污染水源可造成该地区的暴发流行;②在以粪便作肥料，未洗净和未煮熟的蔬莱也是重要的传播因素;③包囊污染手指，食物或用具而传播;④蝇类及蟑螂都可接触粪便，体表携带和呕吐粪便，将包囊污染食物而成为重要传播媒介。

(三)流行特点：溶组织内阿米巴病发布广泛，在温带地区，该病可时有流行，而在热带及亚热带地区，其流行情况则尤为严重，在我国解放以来，各地阿米巴的感染率明显降低，如北京首都医院1973～1978年共检查了38 075例，阳性率为0.52%;福建医大1976年惠安检查216例儿童，阳性率4.63%;东北佳木期医学院报告(1980)，检查市郊中学生487例，阳性率仅为0.4%;1979年在浙江乐清普查一个大除农民557例，阳性率为3.2%，其发病情况因时而异，以秋季为多，夏季次之，发病率男多于女，成年多于儿童，这可能与吞食含包囊的食物或年龄免疫有关。

治疗患者及携带包囊者，饮水须煮沸，不吃生莱，防止饮食被污染，防止苍蝇孳生和灭蝇，检查和治疗从事饮食业的排包囊及慢性患者，平时注意饭前便后洗手等个人卫生。

根据临床表现和实验室检查可确诊。

鉴别诊断

阿米巴肠病需和细菌性痢疾，血吸虫病，肠结核，结肠癌，慢性非特异性溃疡性结肠炎等鉴别。

1、细胞性痢疾：起病急，全身中毒症状严重，抗生素治疗有效，粪便镜检和细菌培养有腲于诊断。

2、血吸虫病：起病较缓，病程长，有疫水接触史，肝脾肿大，血中嗜酸粒细胞增多，粪便中可发现血吸虫卵或孵化出毛蚴，肠粘膜活组织中可查到虫卵。

3、肠结核：大多有原发结核病灶存在，患者有消耗性热，盗汗，营养障碍等;粪便多呈黄色稀粥状，带粘液而少脓血，腹泻与便秘交替出现，胃肠道X线检查有助于诊断。

4、结肠癌：患者年龄较大，多有排便习惯的改变，大便变细，有进行性贫血，消瘦，晚期大多可扪及腹块，X线钡剂灌肠检查和纤维结肠镜检查有助于诊断。

5、慢性非特异性溃疡性结肠炎：临床症状与慢性阿米巴病不易区别，但大便检查不能发现阿米巴，且经抗阿米巴治疗仍不见效时可考虑本病。

(一)肠道并发症：

1、肠穿孔：急性肠穿孔多发生于严重的阿米巴肠病患者，此系肠阿米巴病威胁生命最严重的并发症，穿孔可因肠壁病变使肠腔内容物入腹腔酿成局限性或弥漫性腹膜炎，穿孔部位多见于盲肠，阑尾和升结肠，慢性穿孔先形成肠粘连，尔后常形成局部脓肿或穿入附近器官形成内瘘。

2、肠出血：发生率少于1%，一般可发生于阿米巴痢疾或肉芽肿患者，因溃疡侵及肠壁血管所致，大量出血每因溃疡达于粘膜下层，侵袭大血管，或肉芽肿破坏所致，大量出血虽少见，但一旦发生，病情危急，常因出血而致休克，小量出血多由于浅表溃疡渗血所致。

3、阑尾炎：因阿米巴肠病好好于盲肠部位，故累及阑尾的机会较多，结肠阿米巴病尸检中发现6.2%～40.9%有阑尾炎，国内报告，累及阑尾者仅0.9%，其症状与细菌性阑尾炎相似，亦有急，慢性等表现，但若有阿米巴痢疾病史并有明显右下腹压痛者，应考虑本病。

4、阿米巴瘤：肠壁产生大量肉芽组织，形成可触及的肿块，多发生在盲肠，亦见于横结肠，直肠及肛门，常伴疼痛，极似肿瘤，不易与肠癌区别，瘤体增大时可引起肠梗阻。

5、肠腔狭窄：慢性患者，肠道溃疡的纤维组织修复，可形成疤痕性狭窄，并出现腹部绞痛，呕吐，腹胀及梗阻症状。

6、肛门周围阿米巴病：该病较少见，在临床上常误诊，当有皮肤损伤或肛裂，肛管炎及隐窝炎等病变时，阿米巴滋养体即可直接侵入皮肤内而引起肛门周围阿米巴病，有时病变可继发于挂线法治疗痔瘘之后，阿米巴滋养体偶可通过血行感染肛门周围组织，出现粟粒样大小棕色皮疹，其疹扁平隆起，边缘不清，最后形成溃疡或脓肿，破裂后排出脓液及分泌物，易被误诊为直肠肛管癌，基底细胞癌或皮肤结核等。

(二)肠外并发症：阿米巴滋养体可自肠道经血流一淋巴蔓延远处器官而引起各种肠外并发症，其中以肝脓肿为是常见，其次如肺，胸膜，心包，脑，腹膜，胃，胆囊，皮肤，泌尿系统，女性生殖系统等均可侵及。