先天性视网膜劈裂症

先天性视网膜劈裂症(congenital retinoschisis)属玻璃体-视网膜营养不良(vitreoretinal dystrophy)的一种，出生时就已存在，较获得性视网膜劈裂为少见，玻璃体积血和视网膜脱离是最严重的并发症。

(一)发病原因

本病是X性染色体隐性遗传病，但也有报道常染色体隐性遗传，常染色体显性遗传及遗传方式不确定，母亲为携带者，劈裂部位对称，

(二)发病机制

本病发病机制仍不确知，有玻璃体异常学说，Müller细胞缺陷学说及视网膜血管异常学说，由于视网膜最内层先天异常，特别是附着于内界膜的Müller细胞内端存在某种遗传性缺陷，或为玻璃体皮质异常，视网膜受其牵引，导致神经纤维层的分裂，这种牵引可能由于在正常发育眼球中玻璃体生长的不足，或在围生期玻璃体增厚与收缩，在胚胎期部分原发玻璃体与眼杯的内壁粘连，当原始玻璃体收缩时视网膜内层被牵引，视网膜颞侧下部分在胚胎晚期才开始发育，并且颞侧周边的血管发育晚，分布也较少，一旦视网膜内层受到牵引，则易在颞侧周边出现劈裂，

先天发病，多见于男性儿童，女性罕见，常在学龄期或学龄前期视力缺陷就诊而被发现，当患眼一侧弱视常有废用性外斜，双眼视力低下则易出现眼球震颤，偶尔有发生自发玻璃体积血者，有先证者而做家族调查时才被发现。

1.视力改变 一般视力下降到0.2～0.4，随年龄增长视力更下降，最后可降到0.1左右，在10岁左右单眼或双眼视力不良，本病无论发生于周边或黄斑部，视力均有明显损害，半数以上小于0.3，黄斑部者视力更为不良，本病的患者绝大多数为男性，女性患者则双亲来自有本病患者的家系。

2.黄斑劈裂 劈裂症发生于黄斑部者称黄斑部视网膜劈裂(macular retinoschisis)，导致黄斑异常，可见于所有患者而且可能是本病的眼底特点，发病早期仅黄斑中心凹反光消失，色素紊乱，呈星状色素脱落，特征性的改变是中心凹周围囊样隆起，或细小轮辐状外观，以中心窝为中心发展成放射状囊样皱褶，逐渐相互融合成炸面圈(doughnuts)状的视网膜内层劈裂(图1，2)，患者黄斑表现各异，小束状抬高或以中心凹为核心的微细的放射状皱襞或二者合并是最具特征性的表现(图3)，在某些患者视网膜广泛抬高，几乎占据整个后极部，为大血管弓所包绕，黄斑异常可能非常微小，通过裂隙灯检查其表浅的放射性皱襞几乎不可见，使用红光缺失的光线有助于观察，在某些患者色素斑点可能是惟一改变，而在另一些患者，中心凹反射消失可能是惟一的黄斑异常，这些发现在周围无变化的老年患者中常被忽视，被认为是与年龄相关的正常改变。

3.周边视网膜劈裂 检眼镜可见的外周劈裂发生率为71%～85%，周边部的劈裂主要表现为2类：一类为扁平隆表面如花斑状，多发生在眼底上方，常见于较大的儿童或成年人，由于幼儿时期泡状视网膜劈裂自发退变所致，另一类为视网膜巨大囊泡，下方多见(图4)，好发于4岁以下**，可波及上方，劈裂的前壁一般不超过锯齿缘(图5A，B)，巨大囊泡的内壁可以是一个巨大裂孔，黄斑区外最具有特征性的病变是伴有1个大卵圆孔或多个孔的视网膜内层球形抬高，许多劈裂的球形，低平的隆起，通常在赤道部明显，有时向后延伸甚至接近视盘(图7)，低平的隆起处血管颜色发暗，并可见血管在脉络膜上的投影，如果没有相应区域的视功能损害，表明在劈裂处尚有大部分完整的视神经纤维及突触，偶尔在一眼可见2个球形的劈裂症的分离区，病变前界很少扩展至锯齿缘，后界常凸起，而且在本病内层裂孔更大且较外层裂孔更易发生，本病裂孔发生在神经纤维层，视网膜的浅表层，视网膜劈裂的外层呈灰色样透明状，外层破孔比较少见，而且即使有也很小，不易看到，常为圆形，多靠近劈裂的后缘，如果同时发生内，外孔也可引起视网膜脱离(图6)。

沿着视网膜劈裂的后缘边界，常见有白色或色素的分界线条，其产生的原因可能是沿劈裂后缘的RPE受牵拉刺激的反应，视网膜血管一般位于劈裂的内层上，但也可看到血管从内层走向外层，在劈裂区内的血管上经常可见白鞘(图7A，B)。

4.玻璃体病变 本病的玻璃体改变为非典型的细纤维凝聚，空泡形成，后脱离与浓缩，早期玻璃体皮质层较致密，仍覆盖于劈裂区上，玻璃体无后脱离，劈裂的内层上也可见到裂孔，表明裂孔并非由于玻璃体视网膜牵拉而是因为组织退变所致，但随后广泛的内层裂孔，常伴有玻璃体后脱离与浓缩，偶尔，一小片玻璃体皮质保持与视网膜血管黏附并有牵拉，还导致玻璃体积血，这种玻璃体积血，多数位于后玻璃体腔及视网膜劈裂腔，并常能较快吸收，玻璃体积血常见于年轻患者，在本病的进行期中，20岁以后较少发生，长久的出血可形成黄色，出血在玻璃体内机化，收缩与牵拉，可产生全层视网膜裂孔与固定的视网膜皱褶，玻璃体积血可以是疾病的首发表现，在本病的晚期，整个内层消失，视网膜血管不可见，外层变性，大量色素斑出现，有色素沉着，眼底下半部未见视网膜血管的男性患者应考虑本病，直至明确诊断为其他疾病。

除玻璃体改变以外，尚有玻璃体膜的存在，其性质尚未确知，为位于内界膜与玻璃体之间的异常组织，此膜半透明，常附着于视盘与视网膜，有部分或全部膜游离活动，但在赤道处常有肯定的黏着，通常与劈裂下部球形隆起处的内层相粘连，沿粘连线上，视网膜血管呈锐角弯曲，并可见内层视网膜被牵扯变形，甚至一般检眼镜不易看到劈裂内层的视网膜，视盘上膜的牵拉导致假性视盘水肿，傍视盘的正常视网膜血管将视盘牵扯向颞侧，类似轻度的晶状体后纤维增殖，玻璃膜或机化的玻璃体积血的牵拉可致黄斑异位，有时玻璃体膜上可见起源于视盘的新生血管，有时似位于劈裂的内层上，这种玻璃体膜可能与劈裂内层融合在一起，玻璃体膜在周边眼底牵拉的征象可表现为地图状压迫变白及不压迫变白区。

5.其他眼底改变 眼底周边部未受侵犯的视网膜有灰白色或银白色变性改变，严重者有银箔样闪闪发光样反射，有视网膜水肿样改变，偶尔可见周边视网膜新生血管，晚期病例也有脉络膜萎缩或陈旧性脉络膜视网膜炎样色素异常，有时有假性视盘炎表现，可能是由于胶质组织增生所致。

(一)治疗 　　

1.预防性治疗 关于本病的预防性治疗至今仍有争议。有学者主张对劈裂的后缘行冷凝或光凝以限制病变的进展。但劈裂本身已有色素分界线似乎没有必要再加固，而且易导致外壁孔。除非劈裂有可能危及到黄斑时，可试用激光沿劈裂后缘未隆起的视网膜上，作一预防性堤坝式光凝包围，以期限制劈裂扩大至后极部。若出现视网膜新生血管主张对闭塞区行光凝治疗，不过新生血管有时可自行退变。预防性玻璃体切除往往很难切除紧紧吸附于视网膜表面的玻璃体皮质，内排液试图平复视网膜，但其效果也不及获得性视网膜劈裂。 　　

对有视网膜脱离危险的视网膜劈裂有必要采取预防性处理。单独外层裂孔仅16%发生局限性视网膜浅脱离，对于视网膜劈裂或单纯内或外层裂孔者，由于其发生视网膜脱离的可能性很小，可不必处理，但应定期观察。如进行预防处理，可在视网膜劈裂的后缘，正常视网膜侧行堤坝式光凝固术。应避免对劈裂的外层光凝，因为光凝极易引起多发性外层裂孔，导致视网膜脱离。有人报道1组40例(77只眼)先天视网膜劈裂，其中22%发生视网膜脱离;在老年性视网膜劈裂中，视网膜脱离的发生率为77%，发生的原因与玻璃体的牵拉及劈裂的两层的退行性变性有关。 　　

2.手术治疗 　　

(1)手术适应证：

①进行性视网膜劈裂危及黄斑，严重影响视力;

②所有视网膜劈裂和合并有孔源性视网膜脱离包括劈裂区内或非劈裂区的全层裂孔;

③反复发生的玻璃体积血;

④合并牵拉性视网膜脱离。 　　

(2)手术方法：与获得性视网膜劈裂基本相似，包括光凝、冷凝、排液、注气、巩膜扣带和玻璃体切除等。对于不同的病例，采用不同的方法，一般以多种方法联合使用，以期获得更好的疗效。 　　

(3)手术方法选择原则：

①对于进行性视网膜劈裂危及黄斑严重影响视力者，可考虑在劈裂后缘未隆起的视网膜上作堤坝式光凝，限制劈裂范围的进一步扩大;

②所有合并孔源性视网膜脱离的劈裂，须封闭劈裂外层及任何全层视网膜裂孔，辅以正确的巩膜环扎;

③对合并牵拉性视网膜脱离及由于反复玻璃体积血，出现玻璃体增生的病例，可选用玻璃体视网膜手术，必要时可行气液交换和硅油填充。 　　

(4)合并玻璃体积血的治疗：为了防止本病儿童弱视的发生，早期排除屈光间质混浊非常重要。患儿由于没有言语能力，眼球震颤和斜视往往提示有视功能障碍，需手术治疗。如有新鲜的玻璃体积血，最好卧床休息，双眼包扎1周，为看清眼底需散大瞳孔，行超声检查以排除视网膜脱离。如1周后仍不易看到出血部位，可恢复正常活动，但避免剧烈的体育运动，每月随诊1次。在能看清眼底的条件下，可考虑对广泛的血管闭塞区行光凝治疗，封闭新生血管。单纯玻璃体积血一般很少行玻璃体切除。 　　

由于玻璃体积血机化膜牵拉引起裂孔，并发视网膜脱离的比例可高达20%。一经发生视网膜脱离，在检眼镜下很难肯定原有视网膜劈裂的范围。有作者认为当患儿的视力下降在0.05～0.25时，其玻璃体积血可自行吸收，不主张手术治疗。但视网膜大劈裂腔内出血、致密的玻璃体积血、劈裂迅速进展累及黄斑部、大劈裂腔内壁的脱垂遮蔽黄斑、劈裂合并牵引性视网膜脱离及劈裂合并孔源性视网膜脱离者需手术治疗。手术方法包括玻璃体切除、去除劈裂腔内壁、电凝破裂的血管、眼内激光光凝劈裂内壁等均能达到较好的解剖复位，视力也有改善。 　　

(5)合并视网膜脱离的治疗：本病最严重的并发症是合并视网膜脱离，内、外层均有裂孔者，则可发生视网膜脱离。合并的视网膜脱离都需要手术治疗，封闭外层以及任何全层视网膜裂孔，辅以正确的巩膜环扎，可获得较好的效果。视网膜脱离可认为是本病相对罕见的并发症。如发生广泛的玻璃体视网膜病变，视网膜脱离常有发生，视网膜脱离的发生率报道为11%～20%。本病症患者中，视网膜脱离的发生有3种类型。第1种是由于本病两层的分裂所致;第2种是劈裂部之外视网膜全层破裂所致，这种视网膜脱离不是与本病直接相关，但是可能与玻璃体视网膜病理改变的环境有关;第3种是牵引性视网膜脱离，其眼底表现与增殖性糖尿病视网膜病变相似，其视网膜脱离的机制也可能相似，即纤维血管增殖性组织在视盘前部生长、收缩和视网膜脱离。周边部视网膜脱离变得狭窄，最周边处视网膜可能贴附。视网膜脱离的治疗目的是贴附全外层和全层的裂口。在牵引性视网膜脱离中，玻璃体手术用于视网膜脱离再复位。 　　

用巩膜扣带治疗视网膜脱离，玻璃体切除治疗玻璃体积血和视网膜脱离发生时的增生性玻璃体视网膜病变，最终的结果是好的，但需要再次手术。这些患者也可选择进一步观察，因为含血的球状劈裂可自发塌陷。如果观察期内无自发的危险征象，从巩膜侧劈裂腔引流液体，在无内层裂口的玻璃腔内注入空气，可以使黄斑部悬垂的劈裂塌陷。局限于黄斑部的本病症不是治疗的指征。 　　

周边视网膜劈裂并发视网膜脱离主要采用巩膜冷冻和环扎的手术方法，以封闭劈裂外层孔为主，而内层孔由于不引起视网膜脱离，可不必处理。后部视网膜劈裂并发视网膜脱离需采用玻璃体视网膜手术，充分切除玻璃体，解除对视网膜内层的牵引，必要时行眼内填充，封闭裂孔。合并严重增生性玻璃体视网膜病变应采用玻璃体视网膜手术，手术应注意：

①由于有增生病变，致视网膜劈裂的内层增厚，透明度降低，使视网膜劈裂的界限不清。同时视网膜下膜与劈裂的外层较难分辨;

②视网膜切开部位应谨慎选择，如误在劈裂的内层切开，则不能达到切除视网膜下膜的目的，并造成劈裂的内层裂孔;

③视网膜劈裂的内层组织切除原则，是在玻璃体充分切除后，劈裂的内层不能塌陷，而气液交换时，气体容易进入劈裂腔内，劈裂变的更加明显。有些病例视网膜劈裂的内层组织几乎完全萎缩消失，仅残存内层的大血管及邻近的少许神经纤维组织，形成以血管为中心的索条。对劈裂外层裂孔的闭合极具收缩性及牵拉作用，影响外层裂孔的闭合，成为视网膜脱离的主要原因。合并玻璃体或劈裂内出血的病例，术中切除劈裂内层，对于减少术中术后玻璃体复发性出血是必要的，玻璃体积血与玻璃体皮质对劈裂内层血管牵拉有关。此外，与劈裂内层视网膜血管因失去周围组织的支撑而容易破裂有关。 　　

近年来玻璃体手术者将过氟化碳液体应用于本病症并发的视网膜脱离治疗，使得手术更加方便，从而提高了手术成功率，取得了较好的手术效果。应用过氟化碳液体治疗合并视网膜脱离的本病症时，若劈裂内壁裂孔存在，则不要进行视网膜切除。运用过氟化碳液体后，环扎带可适当地放松，使得视物变形及复视的症状得以改善，也可降低术后的并发症。 　　

(二)预后 　　

并发视网膜脱离时视力恢复不良。

诊断标准

①患者的首发年龄较小;

②眼底有透明薄纱样膜从视网膜内层隆起，有时内层有大的裂孔伴有视网膜血管;

③黄斑部异常，有囊样变性，萎缩和色素改变;

④玻璃体后脱离;

⑤严重视力损伤，是由于黄斑病变，玻璃体积血和视网膜脱离;

⑥视野常是鼻上方缺损;

⑦X性连锁隐性遗传，诊断主要依靠疾病的遗传特点及辅助检查，临床上根据典型的临床表现及家族性发病，采用直接或间接检眼镜，电生理特征，荧光血管造影等检查基本上可确定诊断，另外OCT能有效的区别黄斑裂孔与黄斑中心凹劈裂，它可以在活体获得视网膜组织结构的横断面图像，清晰的显示视网膜内外层的细微结构并客观，定量地测量，分析，视网膜厚度分析仪(RTA)可确定裂开是否发生于视网膜层间及劈裂的大小，形状。

鉴别诊断

原发性视网膜色素变性：先天性视网膜劈裂晚期与视网膜色素变性的临床特征没有明显的区别，广泛色素沉着伴视网膜血管狭窄，不可记录的ERG伴完全性夜盲，ERG可帮助鉴别，如果可记录a波伴有b波消失，先天性视网膜劈裂可被考虑。

玻璃体积血和视网膜脱离是本病最严重的并发症，玻璃体积血的发生率高达40%，近20%的患者发生视网膜脱离。

1.裂孔性视网膜脱离 可见是劈裂外层出现的裂孔，劈裂腔周围出现裂孔或由于玻璃体牵引而造成裂孔，液体可通过外层裂孔或通过玻璃体脱离导致全层视网膜撕裂而进入视网膜下。

2.玻璃体积血 玻璃体积血的发生率为40%，通常是由于分支血管的破裂，极少数是由于新生血管引起，由于劈裂部位的微血管病变造成局部缺血而刺激新生血管形成，新生血管导致玻璃体反复出血，眼底荧光血管造影是来自视盘及视网膜周边的血管有染料渗漏。

3.其他并发症 屈光不正在本病患者中也很常见，远视和斜视的发病率可高达29%，其他少见的并发症有玻璃体牵引造成的黄斑牵拉，渗出性视网膜脱离，新生血管性青光眼视盘萎缩。