网膜扭转

网膜扭转(torsion of omentulm)分原发型和继发型，原发型扭转是网膜在腹腔内无明显病变而自发扭转，可能与网膜边缘不固定能自由活动有关。

(一)发病原因

大网膜扭转可分为原发性和继发性两种，原发性扭转少见，无明显原因，可能和解剖变异有关，均为单极性，即一个固定点，可为完全性或不完全性，继发性扭转常因大网膜和腹腔内病变，如肿瘤，炎症病灶，甚或与疝囊粘连，比原发性扭转稍多见，常为双极性，即有两个固定点，具体病因有3点：

1.解剖学因素

(1)大网膜具有很大的活动性.大网膜按其下缘部位分为3型：游离缘在脐上者为上腹型，占(13.70±1.86)%，达脐下与髂前上棘连线之间称为中腹型，占(46.36±2.60)%，游离缘在两侧髂前上棘连线以下者为下腹型，占(39.4±2.64)%，下腹型游离缘在两侧髂前上棘连线以下者下缘部较长，活动度大，因此下腹型较易发生扭转。

(2)大网膜的解剖变异：大网膜的右侧部分较肥厚且较长，有的大网膜呈舌状突出，有的大网膜肥大而蒂长，还有副网膜，分叉网膜等。

(3)妊娠期的大网膜：由于子宫的增大，小肠及大网膜上移，大网膜有不同程度的卷曲。

2.病理学因素 有大网膜静脉扩张，肥胖患者网膜脂肪分布的不均匀，腹内炎性病变而引起的大网膜的粘连，斜疝及术后大网膜的粘连，大网膜囊肿，大网膜畸胎瘤，大网膜血管脂肪瘤，大网膜包裹移植脾块术后扭转等。

3.运动学因素 持续的剧烈活动，突然的改变体位，均可能造成大网膜的扭转，尤其是在病理状况下的大网膜，大网膜本身不能活动，但胃肠的蠕动可作用于大网膜，在突然的体位变动后不但大网膜本身翻动，胃肠的蠕动也是造成其扭转的因素，大多数人均为右势，大网膜扭转较多发生于右侧，其主要原因：不但有右侧大网膜较肥大及活动性大的缘故，双下肢运动的用力不匀，带动双侧腰部肌群作用于腹内肠管和大网膜，不平衡，反向作用的结果，亦是引起大网膜扭转的原因，且同时为顺时针的扭转。

(二)发病机制

大网膜扭转多发生于大网膜右侧部分，也有相当一部分为大网膜中下部，亦有少部分为大网膜左侧部，大多数为顺时针扭转，扭转可达数周，扭转后远端均有坏死，形成包块，发绀，呈紫红色，质稍硬，腹腔内有数百毫升淡红色血性渗出液，术后病理诊断均为大网膜组织出血坏死，有中性白细胞渗出，术后病理诊断为大网膜组织出血坏死，有中性白细胞及淋巴细胞浸润。

无论原发性和继发性，患者早期以腹痛就医，多呈亚急性过程，但约有半数为突发腹痛，呈持续性，并逐渐加剧，疼痛先从脐周开始，然后波及全腹，早期多局限于右侧腹部，活动可使疼痛加剧，休息后多无缓解，不因体位的改变而缓解，这是由于发病早期大网膜根部受牵拉，自主神经受到刺激所致，表现为脐周围或剑突下不定性疼痛，到大网膜缺血坏死时，疼痛才固定于扭转部位，可在腹部触及包块，但多数触及不到;叩及不到移动性浊音;肠鸣音正常或减弱，少数肠鸣音亢进。

(一)治疗 　　

大网膜扭转一经确诊应立即手术切除扭转的大网膜，切除范围应包括有继发静脉血栓形成的部分，即在扭转部位以上2～3cm处为宜。早期就诊，手术简单，疗效确切。如拖延治疗，可造成严重后果。小儿的大网膜较短，一般在脐平面以上，妊娠期大网膜亦多在脐平面以上，大网膜发生扭转时临床诊断及鉴别诊断困难，根据上述原则，更应仔细从之，有剖腹探查指征时，应及时手术探查，诊疗同时进行，以免贻误病情，增加患者痛苦。尤其对于那些有转移性右下腹部疼痛，但与急性阑尾炎临床表现又有所区别者，应选择经右侧腹直肌外缘切口;在术中如发现阑尾炎症表现或阑尾炎的炎症程度与其临床表现不相符合时，应探查腹腔内的脏器组织，除了对回肠末段的探查外，应注意对大网膜的探查。 　　

(二)预后 　　

原发性扭转，预后良好;继发性扭转的预后取决于发生的原因。早期诊断及早手术可治愈。

对于有些肥胖而网膜脂肪分布不均者;腹内炎性病变引起大网膜粘连者，腹腔手术后大网膜粘连者及持续剧烈运动突然改变体位者等等而引起的网膜扭转，消除病因，是预防的重中之重。

详细询问病史，发病前是否有剧烈运动或体位突然变动史，是否有肝胆，胃十二指肠，胰腺疾病病史，以便鉴别，发病急，腹痛出现早且剧烈，并且与腹部压痛性肿块并行，而肠鸣音正常或减弱，腹平，无胃肠型，出现弥漫性腹膜炎较早，但腹肌紧张程度不是很重，非板状腹，腹腔穿刺抽吸出稀薄淡红色渗出液，腹部超声检查可发现腹腔内边界不清的不规则的肿块，并可排除其他脏器或组织的病变。

鉴别诊断

1.与急性阑尾炎相鉴别 两者主要相似之处均可出现转移性右下腹部疼痛，右下腹固定性压痛及反跳痛，主要鉴别点：

(1)大网膜扭转起病急，为持续性腹部绞痛，疼痛较急性阑尾炎剧烈，不因体位改变而缓解。

(2)大网膜扭转并发恶心，呕吐等消化道症状较急性阑尾为症状轻。

(3)大网膜扭转患者弥漫性腹膜炎的发生比急性阑尾炎要早。

(4)大网膜扭转右下腹出现肿块一般比急性阑尾炎形成炎性肿块要早。

(5)大网膜扭转血常规中白细胞数量要比急性阑尾炎一般低且发热多为低热。

(6)大网膜扭转腹穿可有稀薄淡红色渗出液，而急性阑尾炎少有。

2.与胃肠道等其他疾病鉴别

(1)胃十二指肠溃疡穿孔，胃十二肠溃疡穿孔多有既往上消化道溃疡病史，穿孔后有板状腹并可有膈下游离气体，体温多有增高，达中，高等程度热，白细胞增高明显，而大网膜扭转没有上述临床表现。

(2)肠扭转：大网膜扭转与肠扭转虽都多为运动后出现，但肠扭转症状表现要重，患者很快出现休克状态，腹部出现不对称性胀大的肠襻，有绞窄肠梗阻的典型临床表现，腹部X线亦可明确诊断。

3.胆囊炎，胆石症 经询问病史，查体及B超可明确诊断。

4.肝癌肿块破裂 失血性临床表现明显，右上腹突发剧痛，腹穿血性液，B超，CT可明确诊断。

5.急性胰腺炎 血淀粉酶升高>500U/dl，B超，CT可明确诊断。

6.卵巢囊肿蒂扭转 疼痛部位偏下于盆腔，B超可明确诊断。

7.腹外疝嵌顿 有腹外疝病史，于腹股沟区可触及痛性肿块。

可合并胃肠道症状，如恶心，呕吐;体温多不高或轻微升高，少数为中等程度热，病变持续的时间愈长，体温愈高。