胫骨平台骨折

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一，膝关节遭受内/外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折，由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形，力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。

(一)发病原因

内外翻暴力及压缩暴力均可造成胫骨平台骨折。

(二)发病机制

胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果，受伤过程中，股骨髁对下面的胫骨平台施加了剪切和压缩应力，可导致劈裂骨折，塌陷骨折，或两者并存，实际上，单纯劈裂骨折只发生于骨松质致密的年轻人，惟有此关节面才能够只承受压缩力，随着年龄的增加，胫骨近端致密的骨松质变得稀疏，不再只承受压缩应力，当存在轴向压缩载荷时，发生塌陷或劈裂塌陷骨折。

某些学者认为，一侧的侧副韧带完整，对于产生对侧的平台骨折是必不可少的条件，在外翻应力自股骨外髁向胫骨外侧平台传导造成骨折时，内侧副韧带的作用类似一铰链;而在内翻应力自股骨内髁向内侧平台传导造成骨折时，外侧副韧带的作用亦类似于铰链，但是，随着MRI检查应用的增多，发现胫骨平台骨折病人合并的韧带损伤发生率，比以前认为的要高，暴力大小不仅决定骨折粉碎程度，亦决定骨折移位的程度，另外，常常合并软组织损伤，譬如外侧平台骨折常合并MCL或ACL，损伤，而内侧平台骨折常合并LCL或交叉韧带或腓总神经，血管损伤，劈裂骨折是剪式应力所致，应与边缘撕脱骨折和压缩骨折相鉴别，后者常合并膝关节骨折脱位，导致重度不稳定。

伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因系关节内骨折，均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤，关节稳定性检查常受到疼痛，肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者，在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧，该侧副韧带的压痛点，即为其损伤的部位，在断裂者，侧方稳定性试验为阳性，清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移位骨折。

Hohl根据805例做了简单分类：无移位骨折及移位骨折，前者占24%，后者又分为局部压陷，向中心压陷及劈裂骨折各占26%，全压缩11%，劈裂3%，粉碎10%。

Schatzker将胫骨平台骨折分为6型。

Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。

Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。

Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折。

Ⅳ型：内侧平台骨折，其可以是劈裂性或劈裂压缩性。

Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。

Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏，粉碎，压缩及髁移位。

一般均无困难，关键是对本病的认识，尤其是年轻医师对X线平片经验不足时，易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征，应注意。

伴有韧带损伤者仔细检查，必要时术中同事予以探查判定之，其伴发率占5%左右(收治运动伤多的医院亦可高达10%以上)并注意有无腘动脉，腓总神经等伴发伤。

对断定不清者，亦可行CT扫描;个别疑伴有韧带损伤者，也可酌情选用MRI检查。

伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因系关节内骨折，均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤，关节稳定性检查常受到疼痛，肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者，在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧，该侧副韧带的压痛点，即为其损伤的部位，在断裂者，侧方稳定性试验为阳性，清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移位骨折。

Hohl根据805例做了简单分类：无移位骨折及移位骨折，前者占24%，后者又分为局部压陷，向中心压陷及劈裂骨折各占26%，全压缩11%，劈裂3%，粉碎10%。

Schatzker将胫骨平台骨折分为6型(图1)。

Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。

Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。

Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折。

Ⅳ型：内侧平台骨折，其可以是劈裂性或劈裂压缩性。

Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。

Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏，粉碎，压缩及髁移位。

1.非手术治疗 　　

(1)适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。 　　

(2)牵引方法：跟骨牵引，重量3～3.5kg，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期4～6周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位，纠膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90°，并使关节塑型。 　　

(3)关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上，上气囊止血带，关节镜入口位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约2cm处，然后灌洗膝关节，抽出关节内积血，去除游离骨及软骨碎片，如果外侧半月板嵌入骨折部位，可用钩将其钩出，半月板撕裂通常可修复，评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片，将之复位，待关节镜下证实复位满意后，经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉固定。塌陷骨折，在其下方开一骨窗，插入克氏针入骨块内，然后通过带套管的挤压器打入，将其抬高，待关节镜观察复位满意后，拔除克氏针及套管挤压器，所形成骨腔用自体骨及骨水泥充填，最后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉。术后早期开始CPM被动活动锻炼功能。 　　

2.手术治疗 　　

(1)适应证：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm;合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。 　　

(2)手术入路： 外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路，内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口;尽量减少皮下组织分离，以免影响皮瓣血运;尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨折，在半月板下方分离;对内、外两侧平台骨折，必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨，以显露关节面。 　

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

一般均无困难，关键是对本病的认识，尤其是年轻医师对X线平片经验不足时，易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征，应注意。

伴有韧带损伤者仔细检查，必要时术中同事予以探查判定之，其伴发率占5%左右(收治运动伤多的医院亦可高达10%以上)并注意有无腘动脉，腓总神经等伴发伤。

对断定不清者，亦可行CT扫描;个别疑伴有韧带损伤者，也可酌情选用MRI检查。

这个病一般不会与其他疾病混淆。

1.畸形愈合 因胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给及成骨能力，骨折容易愈合，但由于过早负重，致胫骨内髁或外髁的塌陷;内固定不牢靠，粉碎骨折有缺损，未充分植骨造成畸形愈合，当膝内翻>5°，外翻>15°，患者行走时疼痛，应即时矫正手术，如胫骨结节下3cm做倒V形截骨术。

2.创伤后关节炎 平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚，但已有多位学者证实，关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎，青壮年骨折后出现退行性关节炎，并不是人工全膝关节置换的理想适应证，若关节炎局限于内侧室或外侧室，可用截骨矫形来矫正;若是两个室或3个室的严重关节炎，则需行关节融合或人工关节置换术，在决定是否手术治疗时，年龄，膝关节活动范围及是否有感染等因素起着重要作用。

3.膝关节僵硬 平台骨折后膝关节活动受限比较常见，这种难治的并发症，是由于伸膝装置受损，原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致，术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过3～4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。