颈椎间盘突出症

颈椎病的起病原因主要是由于颈椎间盘的退行性变，其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示颈椎病的不同阶段，但是在临床上常可遇到突发性颈椎间盘突(脱)出症，而且大多数是以瘫痪为首发症状，早于1978年开始，作者从X线动力性侧位片上的梯形变及其他临床症状判定，并早期手术摘除髓核而取得满意疗效，此种类型者我们称之为“急性颈椎间盘突(脱)出症”。近年来MRI检查的开展，本病已为大家所证实。

(一)发病原因

颈椎间盘突出症的发病与颈部损伤和椎间盘发生退行性变有关。

(二)发病机制

颈椎过伸性损伤可引起近侧椎体向后移位;屈曲性损伤可使双侧小关节脱位或半脱位，使椎间盘后方张力增加，引起纤维环破裂，髓核突出，Rizzolo报道，颈椎过伸性损伤后，有60%的病例存在椎间盘突出;颈椎屈曲性损伤后，有35%～40%可发生椎间盘突出，颈椎屈曲性损伤后，椎间盘突出的发生率随小关节的关节囊破裂程度增大而增加，在伴有双侧小关节脱位的病例中，80%存在椎间盘突出，此外，Boyd认为，椎间盘是人体各组织中最早，最易随年龄而发生退行性改变的，随着年龄的增长，髓核失去一部分水分及其原有的弹性，致使椎间盘发生退变，颈椎间盘变性和破裂与颈椎伸屈活动频繁引起的局部劳损和全身代谢，分泌紊乱有关，由于齿状韧带的作用，颈髓较固定，当外力致椎间盘纤维环和后纵韧带破裂时，髓核突出，引起颈髓受压，颈椎后外侧的纤维环和后纵韧带较薄弱，颈部神经根在椎间盘水平呈横向走行进入椎间孔，即使突出的椎间盘很少，也可引起神经根受压，一般认为：本病的发生机制是在椎间盘尚无明显退行性改变的基础时突然发生的，是因受到一定的外力作用而使纤维环破裂，引起髓核后突，突出的髓核直接引起颈髓或神经根受压，当然，在椎节已有退变的情况下，本病更易发生，本病多同时伴有颈椎不稳等现象，在判定病情及诊治上应加以考虑。

本病多为急性发病，少数病例亦可慢性发病，初起，大多起于轻微劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病;或是见于外伤情况下，其临床表现主要视受压迫的组织而定，从病理解剖角度来看，本病可分为以下两种类型：中央型及侧方型(图1)。

1.中央型 以颈髓受压为主要表现，以前认为此型突出较少见，随着诊断技术的发展，特别是MRI技术问世之后，中央型颈椎间盘突出症已不再少见，当颈椎间盘中央突出后，因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常;与此同时，四肢腱反射呈现亢进，病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退或消失。

2.侧方型 以根性痛为主，主要症状为颈痛，活动受限，犹如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部;一侧上肢有疼痛和麻木感，但很少两侧同时发生;肌力改变不明显，在发作间歇期，患者可以毫无症状，查体时发现头颈部常处于僵直位，活动受限，下颈椎棘突及肩胛部可有压痛，如头向后并侧向患侧，头顶加压即可引起颈肩痛，并向手部放射(即椎间孔挤压试验阳性)，牵拉患侧上肢可引起疼痛(即根性牵拉试验阳性)，感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异(表1)。

(一)治疗

本病以非手术疗法为主，若出现脊髓压迫症状，则应尽早行手术治疗。

1.非手术疗法 非手术疗法为本病的基本疗法，不仅适用于轻型病例，而且也是手术疗法的术前准备与术后康复的保障，对于颈椎间盘突出症，主要包括以下内容：

(1)颈椎牵引：可采取坐位或卧位，用四头带(Glisson氏带)牵引，对一般性病例，重量开始宜小些，一般为1.5～2kg，以后逐渐增至4～5kg，牵引时间每次1～2h，2次/d，2周为一疗程，对症状严重者，则宜选用轻重量卧位持续性牵引，牵引重量1.5～2kg，3～4周为一疗程，在牵引过程中如有不良或不适反应，应暂停牵引，牵引疗法主要适用于侧方型颈椎间盘突出症，对中央型颈椎间盘突出症亦可选用，但在牵引过程中，如果锥体束症状加重，应及早施术，此外，在牵引过程中，切忌使头颈过度前屈，此种体位有可能会加重后突的髓核对脊髓前中央动脉的压迫，使病情恶化，在牵引的全过程中，应密切观察病情变化，并随时调整力线和重量等。

(2)围颈保护：用一般的简易围颈保护即可限制颈部过度活动，并能增加颈部的支撑作用和减轻椎间隙内的压力，重症型而又需要起床活动者，可选用带牵引的颈围支具，对颈部牵引后症状缓解及手术后恢复期的病例，亦需用颈围保护，以有利于病情恢复。

(3)理疗和按摩：在常用的理疗方法中，蜡疗和醋离子透入法疗效较好，对轻型病例可以选用，在选择按摩疗法时应注意，手法推拿虽对一部分病例有效，但如操作不当，或病理改变特殊，反而可能加重症状，甚至引起瘫痪，因此，在决定选用时一定要慎重。

(4)药物治疗：可适当应用抗炎，镇痛药物，如双氯芬酸(扶他林)，双氯芬酸钠/米索前列醇(奥湿克)等，对缓解病情有一定作用;此外，复方丹参制剂具有活血化淤作用，亦可服用，对症状明显者，可选择静脉滴注方式，较之口服更为有效。

2.手术疗法 对反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者，应及早行手术治疗，手术以颈前路减压，摘除突出椎间盘及椎体间植骨融合术为主，近年来，在颈前路摘除突出椎间盘后，行Cage或前路钢板螺钉系统内固定等，已成为当前治疗颈椎间盘突出症的新方法，对合并有椎管狭窄的病例，则可酌情在前路减压术后间隔3～8周，再行颈后路椎管扩大减压术。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

诊断标准

根据本病的病史特点，临床表现及影像学检查结果，对颈椎间盘突出症的诊断多无困难。

1.发病情况分型 在临床上，从发病情况来看，本病可分为以下三型：

(1)急性颈椎间盘突出症：是指急性发病，并有脊髓或脊神经根受压的相应主诉与临床表现;影像学检查证实存在椎间盘破裂或突出，并显示压迫颈髓或神经根的征象，本型最为多见，临床症状亦较明显，经及时诊断及早期积极治疗，90%以上病例可痊愈。

(2)外伤性颈椎间盘突出症：本型在临床上次多见，其特点主要有以下三点：

①外伤史：详细询问，每例均有明显的头颈部外伤史，尤以意外性外伤发病率更多，包括高速公路上的急刹车等。

②伤后出现症状：伤前为无任何症状的健康人，但于伤后立即出现颈髓或神经根受压的临床表现，并伴有颈椎椎节局部症状等。

③影像学检查：提示椎间盘有明显的突出或脱出，并压迫颈髓或神经根;本型无颈椎骨折或脱位征，但约50%的病例伴有椎管狭窄征。

(3)慢性颈椎间盘突出症：是指缓慢或亚急性起病者，大多在连续劳累多天后发生，尤以伏案多日埋头书(抄)写者为多见，临床上除出现颈椎椎节局部症状外，主要表现为颈髓或颈脊神经根受压体征，影像学检查证实致压物为突出的椎间盘，不应存在骨性致压物。

2.突出物部位及症状分型 从诊治的角度来看，按髓核突(脱)出的部位不同加以分型更有意义，临床上一般分为以下两型：

(1)中央型：指髓核从椎节后方中央突向椎管内者，临床症状主要表现为脊髓受压所引起的四肢肌力减弱和感觉障碍症状，MRI，CTM等影像学检查显示椎间盘突出，并压迫硬脊膜中央或脊髓，大多伴有椎管狭窄征。

(2)侧型：指髓核向侧方突出者，有国外学者将此分为多型(3或4型)，但临床上易混淆，不易区别，更难以掌握，本型以根性痛为主要临床表现，MRI或CTM检查可见椎间盘突出位于椎管的前外侧，以致颈脊神经根受压;少数病例可同时伴有脊髓部分受压征。

鉴别诊断

本病应注意与脊髓型和神经根型颈椎病以及椎管内肿瘤等鉴别，在当前有CTM及MRI等高清晰度影像技术的情况下，一般不难区别，因此，对此种病例应常规行MRI检查，以防误诊。

因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪及大小便异常。