急性化脓性脑膜炎

急性化脓性脑膜炎又称脑膜炎，是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染，尽管抗生素的研制已经有了很大进步，但至今急性化脓性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。

(一)发病原因

化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌，肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌，链球菌，大肠埃希杆菌，变形杆菌，厌氧杆菌，沙门菌，铜绿假单胞菌等。

大肠埃希杆菌，B组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌;金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺，脑室引流及神经外科手术后。

最常见的3种脑膜炎致病菌来源于鼻咽部，其能否在宿主组织中生存取决于是否有抗吞噬夹膜或表面抗原，但对携带者多次检查表明，脑膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。

最常见的途径是菌血症引起脑膜炎，一旦发生了菌血症，肺炎球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些微生物是通过脉络丛还是通过脑膜血管侵入脑脊液尚不十分清楚，推测细菌进入蛛网膜下隙与外伤，循环内毒素或脑膜本身存在病毒感染破坏了血-脑脊液屏障有关。

除血液感染外，细菌可通过下列途径直接感染脑膜，如先天性神经外胚层缺陷，颅骨切开部位，中耳和鼻旁窦疾病，颅骨骨折，外伤引起的硬脑膜撕裂等，脑脓肿偶尔破溃进入蛛网膜下隙或脑室，从而侵犯脑膜，从脑脊液中分离出厌氧链球菌，类杆菌，葡萄球菌及混合菌群，常可提示脑膜炎与脑脓肿破溃有关。

较少数病例是医源性感染，由神经外科手术所致，极少数病例由中枢神经系统侵袭性诊疗操作引起。

(二)发病机制

1.发病机制

细菌进入蛛网膜下隙后，菌壁的抗原物质及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，黏附并促使中性白细胞进入中枢神经系统而触发炎性过程，炎性过程产生大量脓性渗出物充满蛛网膜下隙，脑脚间池和视交叉池等，脑室内渗出物可使中脑水管，第四脑室外侧孔堵塞或蛛网膜出现炎性粘连，影响脑脊液循环吸收而导致脑积水，脑底部的炎症可累及多组脑神经，中枢神经系统中体液因子及吞噬细胞的不足，病原体迅速分裂繁殖，并释放出细胞壁或膜的成分，导致脑膜炎的迅速演变并损伤血管内皮细胞，血-脑脊液屏障通透性因而增加产生血管性水肿，大量中性粒细胞进入网膜下腔，释放出的毒性物质可引起脑细胞毒性水肿，脑水肿和脓性渗出物使皮质静脉及某些脑膜动脉损害，皮质静脉血栓能引起出血性皮质梗死，如合并上矢状窦血栓形成，梗死区广泛且严重，如未及时治疗或治疗不足，可继发脑脓肿，桥静脉的梗死可引起硬膜下积液，细菌直接侵犯该腔可引起积脓，脑水肿影响脑血液循环，皮质静脉血流障碍及动，静脉炎引起的局灶性脑缺血又加重脑水肿，严重时可形成脑疝而危及生命。

2.病理改变

各种致病菌引起的急性化脓性脑膜炎的基本病理改变是软脑膜炎，脑膜血管充血和炎性细胞浸润，早期软脑膜及大脑浅表血管充血，扩张，中性粒细胞即进入蛛网膜下隙，蛛网膜下隙充满脓性分泌物，内含大量细菌使脑脊液变混，脓性渗出物覆盖于脑表面，常沉积于脑沟及脑基底部脑池等处，亦可见于脑室内，脓液的颜色可因致病菌而异。

随着炎症的扩展，浅表软脑膜和室管膜均因纤维蛋白渗出物覆盖而呈颗粒状，病程后期则因脑室内渗出物可使中脑水管，第四脑室外孔堵塞或蛛网膜出现炎性粘连，引起脑脊液循环及吸收障碍，导致交通性或非交通性脑积水。

儿童病例常出现硬膜下积液，积脓，据Snedeker及同事的报道，18个月以下患脑膜炎的婴儿约有40%发生硬膜下积液，偶可见静脉窦血栓形成。

脑静脉或脑动脉内膜炎可致脑软化，梗死，镜检可见脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，许多含有被吞噬的细菌，组织细胞数目增多，同时有纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出，后期则以淋巴细胞，浆细胞为主，成纤维细胞明显增多，导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹，室管膜及脉络膜亦常有炎性细胞浸润，血管充血，有血栓形成，脑实质中偶有小脓肿存在。

多呈暴发性或急性起病，成人与儿童急性期常表现为发热，剧烈头痛，呕吐，全身抽搐，意识障碍或颈项强直等。

病前可有上呼吸道感染史，新生儿与婴儿常有高热，易激惹，嗜睡，呼吸困难，黄疸等，进而可有抽搐，角弓反张及呼吸暂停等，而神经系统表现甚少，新生儿病前可有早产，产伤或产前母亲感染史，体检早期可出现脑膜刺激征，如颈项发硬，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性，但婴幼儿颈强直常不明显，常表现为前囟饱满，角弓反张。

肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染可在早期出现局部脑体征，表现为持续性脑局部损害和难以控制的痫性发作，病程稍晚可有脑神经障碍，以眼球运动障碍多见，在肺炎球菌脑膜炎的患者中发生率最高，另外可有意识障碍及眼底水肿，由于颅内压增高有时可致脑疝形成，在脑膜炎流行期间，如病程进展快，起病时伴有皮肤黏膜淤点或淤斑，并迅速扩大，且发生休克，应考虑脑膜炎球菌脑膜炎。

化脓性脑膜炎是内科急症。治疗首先应在维持血压、纠正休克基础上，根据年龄、季节特点，有针对性地选择易透过血-脑脊液屏障的有效抗生素，然后根据细菌培养和药敏实验结果调整抗菌药物。过去几十年青霉素对常见的3种化脓性脑膜炎致病菌普遍具有敏感性，但近年来这些细菌对青霉素的敏感性降低，特别是流感杆菌，能产生对氨苄西林(氨苄青霉素)和青霉素耐药的β-内酰胺酶。许多文献报道分离出的肺炎球菌和脑膜炎双球菌菌株对青霉素也存在相对或高度耐药。幸运的是三代头孢对这些致病菌所致的化脓性脑膜炎均有明显效果。然而某些高度耐药菌株头孢菌素治疗亦无效，需应用万古霉素。 　　

1.增强体质，注意预防上呼吸道感染。

2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。

3.早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。

诊断依据

1.暴发性或急性起病。

2.发热，头痛，脑膜刺激征。

3.脑脊液中以分叶核粒细胞增多为主的炎症变化。

4.新生儿和婴幼儿有发热伴有原因不明的呕吐，精神萎靡，惊厥，囟门饱满及头痛等化脓性脑膜炎可疑症状时，即使无神经系统客观指证也应尽早腰穿，有时甚至需要反复多次脑脊液检查以明确诊断。

5.本病的确切诊断，应有病原学依据，除作脑脊液细菌涂片外，应常规进行脑脊液细菌培养，近年来细菌抗原测定技术有了迅速发展，其敏感性特异性均高，且不受应用抗生素治疗的影响，其阳性率远较目前国内细菌培养的阳性率高，方法简便，快捷，故目前作为早期快速的诊断手段。

鉴别诊断

应鉴别的疾病有：病毒性脑膜炎，结核性脑膜炎，真菌性脑膜炎及螺旋体脑膜炎等，脑脊液的不同改变，是主要鉴别诊断依据。

脑脊液中乳酸(LA)及乳酸脱氢酶(LDH)的增高可与病毒性脑膜炎鉴别，二者的持续增高，预示疗效差或有并发症出现。

化脓性脑膜炎在病程中可发生多种颅内并发症。

硬膜下积液，多见于2岁以下婴儿，Snedeker等报道，年龄小，病程进展快，脑脊液中白细胞计数低而蛋白迅速升高都与积液形成有关。

硬膜下积脓常见于青年，成年人，通常伴鼻窦炎或耳源性感染，患者常有发热，痫性发作，局限性神经体征。

脑积水，脑脓肿，静脉窦血栓形成和脑梗死较为少见。

同时还可出现全身性并发症，如DIC，细菌性心内膜炎，肺炎及化脓性关节炎等。