股骨转子间骨折

股骨转子间骨折多发生在66～76岁，女性发生率较男性高3倍。Griffin和Boyd对300例股骨转子间骨折的研究表明：伤后3个月内的病人病死率为16.7%，大约是股骨颈骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因为病人年龄较大;造成骨折的创伤较重;骨折后失血量大;治疗手术相对较大，由此可见，转子间骨折是较为严重的骨折。

股骨转子间骨折的治疗，如仅考虑骨折愈合，保守治疗即可奏效。但由于老年病人的病死率较高，保守治疗中肢体活动长期受限，骨折合并症较多。因此，近年来一致认为，股骨转子间骨折的治疗原则是，骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动，Horowitz报道，在转子间骨折病人中，牵引治疗组病死率达34.6%，而内固定组病死率为17.5%。由于手术技术的提高，内固定材料的不断发展，手术合并症的发生大大减少。手术治疗股骨转子间骨折已成为首选方法。

(一)发病原因

直接暴力扭转常致股骨转子间骨折。

(二)发病机制

老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折，由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折，粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。

病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走，下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微，检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显，叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛，一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方，往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

1.Evans分类法

(1)第一大类

指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方者(小粗隆)，该类又分为以下四型：

①第Ⅰ型：系通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm者，此型不仅稳定，且愈合快，预后好。

②第Ⅱ型：指大粗隆上方开口，而小粗隆处无嵌顿，或稍许嵌顿(不超过5mm)者，伴有轻度髋内翻畸形，此型经牵引后易达到解剖对位，且骨折端稳定，预后亦好。

③第Ⅲ型：于小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端骨松质内，不仅髋内翻畸形明显，牵出后，被嵌顿处残留骨缺损，以致甚易再次髋内翻，甚至持续牵达4个月以上，也仍然无法消除这一缺损，因此，属于不稳定型，此种特点在I临床上常不被初学者所注意。

④第Ⅳ型：指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定性骨折，主要问题是因小粗隆部骨皮质碎裂，缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形，因此，在治疗上问题较多。

(2)第二大类：指骨折线由内上方(小粗隆处)斜向外下方(股骨干上端)，此实际上系粗隆下骨折，易引起变位，主要是近侧端外展，外旋及前屈，而远侧端短缩及内收，此型多需手术治疗，本型又可分为两型，即单纯型与粉碎性。

(一)治疗

1.牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折，对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适于手术者;骨折严重粉碎骨质疏松者，不适宜内固定及病人要求用牵引治疗者均适用，一般选用Russell牵引法，肢体安置在带有屈膝附件的托马架上，亦可用胫骨结节牵引，Russell牵引的优点是可控制患肢外旋，对Ⅰ，Ⅱ型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须持12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。

注意事项：

(1)牵引重量要足够，约占体重的1/7，否则不足以克服髋内翻畸形。

(2)持续牵引过程中，要保持足够牵引维持重量，一旦髋内翻畸形矫正后，不可减重太多，需保持占体重1/7～1/10的重量，以防髋内翻畸形复发。

(3)牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引，才有可能防止髋内翻的再发，此方法的缺点是，膝关节长期处于伸直位，易于发僵，需要很好地康复以恢复膝关节屈伸活动，因此，去牵引后重点练习膝关节活动，然后扶拐下地，16周后，患肢才逐步完全负重。由于牵引治疗高龄粗隆间骨折病死率高，Horowitz报道为34.6%，所以目前牵引治疗已较少应用。

2.手术治疗 手术治疗的根本目的是，对股骨转子间骨折进行牢固的固定，而固定是否牢固取决于以下因素：

①骨骼质量；

②骨折类型；

③复位；

④内固定物的设计；

⑤内固定材料的置放位置。

近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料不断发展更新，其中常用的标准内固定物可分为两类：

①滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板，DHS；

②髓内固定，如Ender针，带锁髓内针，Gamma钉等。

(1)滑动加压螺钉加侧方钢板固定：20世纪70年代，滑动加压螺钉加侧方钢板开始应用于股骨转子间骨折的治疗，其基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端，Sanstegard等人对Richards钉板固定的研究表明，骨折固定后，大部分负荷由Richards钉板承担，而骨折部位所承受负荷很小，另外，加压螺钉穿出股骨头，加压螺钉切割股骨头等情况极少发生，Gurtler等人对不稳定型股骨转子间骨折，应用髓腔内固定(如Enders针)及加压螺钉加侧方钢板固定后的比较研究，发现后者的固定强度较前者高5倍，由于滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合;固定后股骨颈干角自然恢复，骨折端特别是骨距部分可产生加压力，目前已成为股骨转子间骨折的常用标准固定方法，对不稳定的粉碎型股骨转子间骨折，传统的转子部截骨及股骨干内移等提高稳定性的方法，也很少应用。

操作步骤：Richards钉板，DHS：

①自股骨大转子下2cm向股骨头颈部钻入导针；

②通过导针向股骨头颈部扩髓；

③通过导针攻丝；

④拧入相应的加压螺钉；

⑤向钉尾套入侧方钢板；

⑥用骨皮质螺钉将钢板固定于股骨干；

⑦取出导针。

(2)髓内固定：目前常用的髓内固定可分为两类，股骨髁-股骨头髓内针和股骨头-髓腔内针。

①股骨髁-股骨头髓内针：1950年Leizius首先应用髓内针自股骨中段向股骨头穿入,以固定股骨转子间骨折，1964年Kuntcher将其入点移至股骨内髁，由于股骨内髁皮质较薄，软组织覆盖少，因此更容易插入髓内针，1970年Enders等人首先应用3根较细而且更有弹性的髓内针，治疗股骨转子间骨折，与Kuntcher髓内针相比，Enders针更容易插入，在股骨转子部可分别放置于压力，张力骨小梁处，提高固定的稳定性，在20世纪70～80年代曾得以广泛应用。

Enders针固定的优点(图4)：A.手术时间短，创伤小，出血量少，B.病人肢体功能恢复快，C.感染率低，D.骨折延缓愈合及不愈合率低。

Enders针在广泛应用中，也暴露出一些缺点，其中有，术后膝关节疼痛;髓内针脱出;髓内针穿出股骨头;术后外旋畸形愈合等，近年来，Enders针的应用逐渐减少。

②股骨头-髓腔内针：股骨头髓腔内针固定股骨粗隆间骨折在近年来有很大发展，主要有Gamma钉，Russell-Tayler，重建钉，Uniflex钉等，其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈(Interlocking)，其优点：A.有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复，B.可有效防止旋转畸形，C.骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率，D.中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低，目前股骨头髓腔内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎，不稳定型的首选固定方法。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

外伤史，多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走，下肢短缩及外旋畸形明显，检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显，叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛，一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

这个病一般不会与其他疾病混淆。

股骨粗隆间骨折发病年龄较股骨颈骨折大7～8岁，并发症多且重，术后病死率在5%～30%，其原因主要为股骨粗隆间骨折患者，平均年龄在76岁左右，体质差，并发症多，如：王福权报道106例粗隆间骨折中，有3种以上并发症40例(38%)，并发症中以心血管疾病为主，其次为糖尿病，脑血管病，给麻醉及手术及术后处理带来难度。

1.预防方法 必须严格掌握手术适应证，应该按以下标准选择手术：

(1)心脏功能

①心肌梗死，病情稳定至少3个月;

②心功能衰竭，病情稳定至少超过6个月;

③无严重的心律失常，心律失常<6次/min;

④伤前可步行上楼。

(2)肺功能

①屏气时间>30s;

②吹蜡距离>50cm;

③无咳痰，哮喘，气促;

④动脉血气，P02>60mmHg，PCO2>45mmHg，FVTl<70%。

(3)高血压：血压<160/90mmHg，有脑缺血，脑栓塞时，病情稳定至少超过6个月。

(4)肾功能：尿蛋白< ，尿量>1ml/(kg·h)，BUN<80mmol/L。

(5)肝功能转氨酶不超过正常值的1倍。

(6)糖尿病：空腹血糖<8.0mmol/L，此标准一般病例能顺利度过手术关。

(7)选择创伤小的手术和经皮穿针内固定。

2.内固定物失效发生髋内翻 内固定物失效，招致股骨粗隆间骨折发生髋内翻畸形愈合或不愈合，内固定成功取决于稳定的骨连接，牢固把持骨折远近端固定能力，又取决于骨折类型，固定器械设计，固定器械正确使用，骨质疏松的程度及术后合理功能锻炼，内固定物失效原因：

①与骨折类型有关：在稳定骨折中，后内侧支撑完好或轻度粉碎，骨折块塌陷极小，变位或重建内侧皮质的接触良好，骨折可获稳定，则发生内固定失败少，髋内翻发生率低，相反在不稳定骨折中，后内侧有大块游离骨块，后方粉碎，骨折复位后，仍极不稳定，要依靠内固定支撑维持，易造成内固定失效及髋内翻发生，约占粗隆间骨折80%，

②与内固定设计及操作不正确有关：目前股骨粗隆间骨折内固定方法，归纳分为三种类型：钉-板类，髓内固定类，多枚针类。

老年患者的髋内翻畸形，一般无须治疗，对青壮年，髋内翻畸形严重者，可行粗隆楔形外展截骨术，术后选择滑动加压螺钉，γ钉内固定，对极少见股骨粗隆间骨折不愈合者，可采用内移，外翻截骨治疗——粗隆间截骨，使股骨干内移，近端骨块外翻位固定，骨折线周围植骨。