毒性结节性甲状腺肿

该病是Plummer于1913年报道的一种不同于Graves病的甲状腺功能亢进性疾病，故称之为Plummer病，它是由甲状腺内结节性病变分泌过剩的甲状腺激素而引起的，Plummer病的结节性病变狭义的是指功能亢进性滤泡腺瘤(hyperfunctioning adenoma，毒性腺瘤toxic adenoma)，广义的也包括毒性结节性甲状腺肿(toxic nodular goiter)，实际上过去报道的Plummer病多数被认为是腺瘤样增生。

(一)发病原因

Plummer病多继发于结节性甲状腺肿，或甲状腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲状腺瘤)，约占甲亢的10%～30%。

目前病因不明，可能甲状腺结节或腺瘤长期存在，发生自主性分泌功能紊乱，有时甲亢起病较为突然，由于碘的摄入增加，引发自主性甲状腺激素分泌增加，产生甲亢的典型症状。

(二)发病机制

1.发生机制 Plummer病是滤泡腺瘤或腺瘤样增生并呈现甲状腺功能亢进的疾病，甲状腺中的一些细胞对TSH，胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor)，成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor)等甲状腺刺激物反应敏感而呈结节状增生，发展成为滤泡腺瘤或腺瘤样增生，进而自律性地产生甲状腺激素，引起甲状腺功能亢进，Plummer病在碘缺乏的地区多见，常与地方性甲状腺肿合并存在也说明该病的发生与TSH等甲状腺增殖刺激物质长期慢性的刺激有关。

此外，部分Plummer病有TSH受体基因突变(somatic mutation)，这样的病例没有TSH刺激而由于cAMP持续地产生，造成自律性的甲状腺激素分泌过多引起发病，但是，有关Plummer病TSH受体基因突变频率差异很大，为0～80%。

2.病理 甲状腺呈结节性肿大(一个或多个)，包膜完整或无包膜，镜下可见结节内滤泡上皮增生，有乳头形成，滤泡内胶质液少而稀薄(这与单纯性结节性甲状腺肿之区别)，结节亦可呈腺瘤样改变，结节内可有出血，钙化等，结节周围的甲状腺组织呈萎缩并有受挤压现象。

免疫组织化学染色，结节处的滤泡上皮呈T3，T4强阳性，而周围的上皮细胞为阴性或弱阳性(图1，2)。

电子显微镜所见：与Graves病等机能亢进状态的滤泡上皮细胞形态类似，即细胞质内线粒体，内质网和高尔基氏体等细胞器增加。

症状与原发性甲亢基本相似，但又具特点，甲亢症状较轻，局部可扪及单个或多个结节，较正常甲状腺坚硬，一般无突眼症，手部震颤少见，神经过敏轻，可有甲状腺指端病，局部压迫症状多见，如声嘶，呼吸道受压，疲乏无力较重，心脏损害较突出。

前兆：甲亢症状一般比较轻，有的病人只有部分甲亢症状，而其它症状缺乏或不明显，如只表现为心律失常或心力衰竭;只表现为消瘦，体重下降明显;只表现为全身肌肉无力，以肢体肌肉无力较为明显;只表现为精神激动、抑郁明显等。

中医治疗方法 　　

1.气郁痰阻型。主证：颈前瘿肿，可触及结节，质软不痛，颈部胀感，胸闷不舒，精神抑郁，颈前乳胀，或伴乳房亦有结节肿块，舌质淡，苔薄白，脉弦。治法：理气解郁，化痰消瘿 　　

2.脾虚痰盛型。主证：应种不痛，形体肥胖，神疲乏力，胸闷腹胀，纳食减少，或便溏，带 下清稀，舌体胖大、质淡，苔白或白腻，脉沉细。治法：益气健脾，化痰散结 　　

3.痰瘀互结型。主证：应种质硬经久不消，伴胸闷、纳差，女子可有月经不调，或经色紫暗 ，或伴有血块，舌淡或淡紫，或有瘀块，苔白薄或白腻，脉弦细或涩。治法：理气活血，化痰消瘿 　　

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结节性甲状腺肿，并有程度不同的甲亢症状及体征，甲状腺总摄131I率偏高或正常，扫描时可见一个或多个浓聚131I的热结节，且不为外源性的甲状腺素所抑制，结节以外的甲状腺组织吸碘功能低下，但能为TSH所兴奋，亦能为外源性甲状腺素所抑制，即可诊断为毒性结节性甲状腺肿。

鉴别诊断

1.Graves病 Graves病表现为甲状腺功能亢进，并呈现弥漫性甲状腺肿大，血液可检出抗TSH受体的抗体，可与Plummer鉴别。

2.Marine-Lenhart症候群 是机能性结节合并Graves病的状态，临床上很难与Plummer病象鉴别，在这个症候群中TSH的刺激使放射性碘的吸收也会增加，但在结节部增强而周围受抑制是疾病的特点。

3.毒性多结节性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 与机能性腺瘤样增生时所称的广义性Plummer病是同义语。

4.甲状腺乳头状癌 因Plummer病可伴有乳头结构，还需与乳头状癌进行鉴别，P1ummer病的甲状腺细胞内不见毛玻璃样核及核沟等乳头状癌特有的细胞核表现。

5.其他 甲状腺扫描时显示热结节的疾病也要与Plummer病象鉴别，可根据甲状腺功能亢进的症状是否存在和与热结节一致的结节性病变是否存在等来与之鉴别。

甲状腺功能亢进性心脏病是毒性结节性甲状腺肿的突出临床表现，也可发生于病史长，症状重的Graves病患者，特别是中老年病人，故在此处加以重点讨论。

1.病因和发病机制

甲状腺激素对心肌有直接兴奋作用，能增加心肌中Na -K -ATP酶和肌浆网中的Ca2 -ATP酶以及肌球蛋白ATP酶的活性，增强心肌收缩力，增加心脏搏出量，由于心脏负荷的加重心室渐呈代偿性肥大，同时甲状腺激素还能增加β受体的数目和心房的应激性，这种作用与儿茶酚胺对心肌的作用相协同，如患者尚合并其他器质性心脏病时，心脏的负荷更重，更容易发生心衰。

2.临床表现

(1)心律不齐：常见为期前收缩和心房颤动，二者都可呈发作性或持续性，文献报道甲亢性心脏病中心房纤颤的发生率为10%～28%，当甲亢症状控制后多可自行恢复，Yuen等报道一组165例甲亢合并心房纤颤的患者，有101例(61%)在甲亢症状被控制后心房纤颤自行消失，所有自行恢复的时间都在用RIA或抗甲状腺药物治疗后的4个月以内。

(2)心脏扩大：在病程较长的重症甲亢患者中，由于心脏长时间负荷过重而引起心脏扩大，由于左心室扩大，导致二尖瓣相对关闭不全，心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，单纯由甲亢引起者，甲亢控制后，心脏多能恢复正常，少数病程长，心脏病变严重者可遗留永久性心脏扩大。

(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器质性心脏病的甲亢患者，容易发生心力衰竭，有时甚至掩盖了甲亢的表现而造成误诊或延误治疗。