创伤性膈疝

创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。

(一)发病原因

引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。

1.直接穿透性损伤 锐器，枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。

(1)锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。

(2)枪弹伤：战时多见于弹丸，弹片伤等膈肌穿透性损伤。

(3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致，包括：

①手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌，

②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密，线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生，

③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激，腐蚀引起膈肌糜烂等。

(4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。

2.间接损伤 胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸，腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。

(1)压迫：建筑物倒塌，胸，腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使胸，腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。

(2)减速伤：交通事故时飞机，汽车骤然减速，胸腹受冲击，冲撞。

(3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物，过度举重等，亦可引起胸，腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。

(二)发病机制

直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关，锐利刀刺伤，子弹穿通伤，煤石，铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致，有学者统计，84%的裂口长度在2cm之内，枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。

间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm，膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位，但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处(图1)，右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。

Magee认为闭合性损伤所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress则认为膈肌破裂是由于暴力传导至膈肌的结果，正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔压力为2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之间，当打喷嚏，咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌，如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂，因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤，挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔 (图2)。

直接穿透性损伤膈肌裂口较小，容易被肝脏，脾，大网膜等脏器堵塞，虽初期无大量腹腔脏器疝入胸腔，但随时都会有大量腹腔脏器疝入出现临床症状的可能，肝脏，脾，大网膜等脏器暂时堵塞，不仅影响确诊而且阻碍膈肌裂口愈合，膈肌破裂口越小，越易漏诊，误诊，甚至因漏诊，误诊和延误治疗，致使疝入的腹部脏器嵌顿，坏死和穿孔，亦有连同心包一起发生破裂，疝入脏器造成心包填塞的报道，在呼吸周期膈肌的舒缩以及胸，腹腔间之压力差的作用下，腹腔脏器可缓慢或骤然疝入胸腔，腹腔内脏器疝入不多时，病人可暂无症状，在受伤3～4天后，当进食，用力咳嗽或排便等使腹压增加时，大量胃肠道进一步疝入胸腔并出现消化道梗阻症状。

胸，腹部闭合性损伤所导致的膈肌裂口较直接穿透伤产生膈肌裂口大，伤后一般即有腹腔脏器疝入胸腔，左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器，以胃或结肠多见，其次为大网膜，小肠;发生绞窄的脏器以横结肠最多，其次为胃，小肠，结肠脾曲，降结肠，脾脏少见;疝入胸腔的胃，横结肠，小肠发生绞窄，坏死和穿孔时，可导致胸腔严重感染，中毒性休克，右侧创伤性膈疝，部分或全部肝脏可疝入胸腔，有时伴随横结肠同时疝入。

膈肌破裂，大量腹腔脏器疝入胸腔后，则导致：

①破裂的膈肌活动度减弱或丧失，通气功能降低;

②患侧腹腔脏器疝入胸腔，负压消失，肺受压迫，萎陷;

③疝入胸腔的腹腔脏器随呼吸上下移动，严重干扰心，肺功能，左，右胸腔压力失去平衡，纵隔向对侧移位，健侧肺部受压，潮气量减少;

④胸腔失去负压，疝入大量腹腔脏器，致使心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血量，出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停;

⑤肺膨胀不全，肺实质内形成动静脉短路，肺血氧合作用降低，使氧分压降低，进一步降低肺动脉血的氧分压，出现低氧血症，导致或加重休克;

⑥肺不张可引起并加重肺部感染，最终出现严重的呼吸循环障碍.

创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性，复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小，疝入胸腔脏器的种类或多少，疝入胃肠道是否梗阻，胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。

1.胸部表现

以剧烈疼痛，呼吸困难为主要表现。

(1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈，难以忍受，且向肩部或上腹部放射。

(2)呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏，脾，大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状，若裂口较大，胃，小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍，渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈肌麻痹，通气功能降低，病人表现为呼吸困难，发绀，低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。

2.腹部表现

(1)腹膜刺激征：由于上腹部损伤，膈肌破裂，肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛，压痛，腹肌紧张，因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹，膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。

(2)腹腔脏器损伤表现：据文献资料统计，约15%的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝脏损伤，因此，相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征，空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。

3.肠梗阻症状

如膈肌裂口较小，胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性，不完全性肠梗阻，如胸骨后，上腹部，下腹和左胸不适，进食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，呕吐或排气使被嵌顿的内脏胀气减轻，疼痛缓解，许多病人经积极抢救治疗后，病情相对平稳，经过一段时间(数天或数10天)后，由于进食，下床活动，排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，病人出现急性，完全性肠梗阻症状，表现为腹痛，呕吐，停止排气和排便，胃，小肠，结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄，坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。

若膈肌裂口较大，大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。

4.其他症状，体征

(1)伴发性损伤表现：创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折，腹腔脏器损伤外，尚有20%～50%的病人伴发骨盆骨折，近30%伴发四肢骨折，18%～30%伴发颅脑外伤，近10%伴发脊柱骨折和肾脏损伤，一些病人甚至同时伴随心包裂伤或心脏钝挫伤，因此不少患者可同时伴有相应的骨折，心，肾和颅脑损伤表现：①心脏钝挫伤：可有心率不齐，心电图异常;②心包裂伤：腹腔脏器疝入心包后可有心包填塞症状;③肾脏损伤可有血尿;④颅脑损伤可有昏迷等。

(2)休克：由于失血，血气胸，大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失，心脏和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出现创伤性和(或)失血性休克，当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性休克，病人有心率加速，血压下降，脉压差缩小，尿少等休克表现。

5.临床分期

(1)急性期：受伤后至病情稳定的初期阶段，间接暴力导致的膈肌裂伤，裂口较大且大量腹腔脏器疝入胸腔，或伴发不同程度和不同数量的肋骨骨折，骨盆骨折，四肢骨折，脊柱骨折，颅脑伤，肾损伤，脾破裂，肝脏损伤，消化道损伤，此期主要表现为剧烈胸，腹疼痛，呼吸困难，循环障碍。

(2)间歇期或慢性期：约l/3的病人膈肌裂口较小，膈肌裂口被腹部疝入脏器暂时阻塞(如大网膜堵塞)，或疝入少部分脏器或尚未进入胸腔，伤情相对较轻，又未行胸部X线等检查，没有及时发现膈肌破裂和膈疝，经积极抢救治疗后，病情较稳定，进入间歇或慢性阶段，此期中胃肠道症状较为突出，可有胸骨后，腹部或左胸部疼痛不适，进饮食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，由于疝入的消化道的多少，受压或嵌顿程度不同，患者可有肠梗阻间断发作，呕吐，嗳气或排气后被嵌顿肠腔积气，膨胀减轻，肠梗阻症状可有不同程度的缓解，被嵌顿的消化道系膜血管受压迫较重，血运障碍时，可出现大便潜血或明显黑便。

(3)梗阻或绞窄期：由于膈肌随呼吸上下移动，裂口被疝入的部分大网膜或肠管堵塞等诸多因素影响，膈肌损伤裂口不论大小，均不易自行愈合，约75%的患者在伤后3个月，85%的患者在3年内症状加重并发生疝内容物绞窄，在病人渡过急性期，经过数天或数月的间歇期或慢性期后，当活动，排便，咳嗽等引起腹压增加时，腹腔内大量脏器进一步疝入胸腔，出现急性肠梗阻，呼吸困难，胸腔积液等表现，消化道绞窄，坏死穿孔后，则出现气胸，胸腔严重感染，中毒性休克症状。

(一)治疗 　　

1.急性期的治疗原则

由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。但急性期病人多数伴有其它器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。 　　

(1)手术时机的选择：在创伤性膈疝急性期，病情复杂、变化急剧，如有以下情况须急症手术：

①腹腔脏器疝入胸腔较多，尤其是疝内容为胃、小肠及结肠等空腔脏器，由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加，使其容积迅速增大，同侧肺脏受压迫而萎陷，且同时将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，导致发生急性呼吸和循环衰竭，严重者可能发生心跳骤停，甚至来不及抢救而死亡。因此，如有肺被压缩、纵隔移位、严重影响呼吸循环时应急症手术。

②疝入胸腔的脏器有发生绞窄可能，或已发生嵌顿、绞窄，如处理不及时，应急症手术。否则将导致严重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克。

③伴有胃肠道损伤、穿孔的创伤性膈疝。

④合并心脏大血管损伤和肝脾等实质脏器破裂伴休克的创伤性膈疝，应在抗休克的同时急症手术。 　　

对下述2种情况，可暂缓手术：

①伴有严重的复合伤，全身症状重，但无须紧急开胸、开腹者;

②创伤性膈疝诊断已明确，但呼吸、循环症状轻微者。此时应积极治疗合并损伤，待全身情况稳定后尽早或择期手术，但病情一旦加重，应急症手术。 　　

(2)手术前处理： 　　

①优先处理危及生命的合并伤：伴有心脏和大血管伤、心包填塞、气管或支气管断裂、骨盆骨折、腹部实质性脏器破裂者，伤情严重，随时可发生危及生命的心跳骤停、窒息、大出血、休克等，应优先处理。 　　

②纠正休克：创伤性膈疝早期由于失血过多、剧烈疼痛、呼吸循环障碍，易发生休克。为此，对病情较重的病人必须监测呼吸、循环系统变化，积极输液、输血、或血液成分，采取止血措施制止活动性出血，防止和纠正创伤性(或低血容量性)休克，待休克纠正、生命体征稳定后，进行急症手术。心脏和大血管损伤，出血凶猛，可边输血、输液抗休克，边手术止血。对病情比较稳定、短时间内尚不危及生命者，在全身情况稳定后须尽早手术。 　　

③胸腔闭式引流：创伤性膈疝伴发肋骨骨折、血气胸的几率很高。因此，多数病人可行胸腔闭式引流术治疗以缓解症状，防止胸腔高压症状的出现，直到胸、腹受伤脏器得到恰当处理后，手术修补膈疝。 　　

④经胸壁穿刺减压：当大量胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加，而使其容积迅速增大，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀受到影响;同时，尚有心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，引起急性呼吸衰竭和循环衰竭，严重者可发生心跳骤停。发生心跳骤停后，因疝内容物不能立即还纳，胸腔内的高压状态也不能立刻解除，体外抢救极难成功。从出现胸腔高压症状到心跳发生骤停的过程，时间长短不一，短者可仅有几十分钟，长者可达几小时。当病人出现呼吸困难、心率加快时，表明已出现胸腔高压和心、肺、纵隔压迫症状。在这段时间内，应该积极准备，争取在心跳停止以前进行紧急手术治疗。但有些病人，病情发展非常迅猛，甚至来不及紧急手术就发生心跳骤停。如遇此种情况，可在床边B超引导下，采取经胸壁穿刺的办法进行减压，以缓解胸腔内高压症状，为手术赢得时间。王福忠曾报道2例病人，1例在准备紧急手术时发生心跳骤停，随即在病房内病床上行复苏术和膈疝修补手术治疗，术后12h血压不稳定、意识不恢复、心力衰竭死亡。另1例11岁病人，病情与前者大致相同，在出现胸腔高压症状后，采取经胸壁穿刺的办法，从疝入胸腔的胃内，抽出气体及液体500ml，暂时缓解了胸腔内高压症状，待脉搏及呼吸等生命体征均有好转后紧急开胸手术，病人治愈出院。 　　

2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则 　　

(1)在间歇或慢性期，病情稳定，症状不重者可继续严密观察，应做好充分的术前准备，争取做择期手术。 　　

(2)梗阻或绞窄应尽早手术，充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连，切除无活力的组织器官，恢复胃肠道的连续性，还纳有活力的腹腔脏器。 　　

3.手术路径和手术方式的选择 对已明确为单纯创伤性膈疝者，可按右侧经胸、左侧经腹手术的原则修补之，或选择经胸腔镜探查、手术修补。但创伤性膈疝病人多有合并伤，手术路径和手术方式应视胸、腹部伤情而定，按先重后轻、先处理致命伤后处理非致命伤、术式简单有效的原则，或选择经胸或选择经腹入路，但不主张胸腹联合切口。 　　

(1)经胸入路手术：大量临床资料显示，经胸入路手术具有以下优点：

①手术中膈肌、疝环、疝内容物显露最佳，尤其右侧膈疝，经胸修补显露良好，操作方便;

②可处理并存的左上腹部脏器损伤，如胃损伤或脾破裂;

③可以切开膈肌、扩大疝环，有利于还纳嵌顿的疝内容物;

④如疝内容物中的空腔脏器过度膨胀，还纳困难时，经胸手术利于排出其中的内容物，使得还纳容易;

⑤如疝内容物已发生绞窄、坏死，经胸腔切除，可避免污染扩大到腹腔;

⑥还纳疝内容物时，牵拉还纳易导致疝内容物的损伤，而推挤还纳疝内容物则不易发生损伤。经胸手术则能以推挤方式还纳疝内容物，因而可以减少脏器的损伤;

⑦有利于症状出现较晚的“陈旧性膈疝”疝内容物与周围粘连的分离。因为此时疝入胸腔的腹腔脏器已与肺、心包、大血管和胸膜产生广泛粘连，如选择经腹手术，显露不佳，不能在直视下操作，剥离粘连、完全游离疝内容物有困难;

⑧长期肺不张、血胸，需行肺的纤维板切除以取得肺完全再膨胀，完成此操作，必须经胸手术;

⑨创伤后数月发病者，需广泛游离破口边缘上下面，以期取得膈肌新鲜创缘、无张力的对合修补膈肌。膈肌萎缩难以对合者，需要植入人工编织补片修复膈肌，只有经胸才能完成修补操作。但经胸入路修补膈疝，对病人呼吸、循环影响相对较大，且不能同时对两侧膈肌进行探查。一般认为，经胸手术适应于：

①右侧膈疝;

②合并胸内大出血、心包填塞、气管破裂、心包内膈疝;

③慢性期的创伤性膈疝。 　　

(2)经腹入路手术：经腹手术具有以下优点：

①较经胸入路手术对病人的侵袭小，对病人呼吸、循环影响小，利于病人手术后恢复;

②创伤性膈疝合并腹内脏器伤发生率高，经腹手术即能同时探测两侧膈肌，又能较好的处理腹腔脏器合并伤。据统计，创伤性膈疝中，合并膀胱破裂、结肠和(或)小肠穿孔、胰腺损伤者为数不少，其发生率5%～8%，若经胸探查，则被遗漏的可能性极大。因此，对疑有或确诊合并腹内脏器伤者，应早行剖腹探查，尽快还纳疝入胸腔内的腹腔脏器，以解除或防止呼吸循环障碍;

③腹部脏器损伤较重需要开腹手术，而且急性期脏器间无粘连，经腹还纳疝内容物也不困难，可以经腹进行膈疝修补手术。 　　

其指征为：

①无胸腔脏器合并伤的左侧膈疝;

②合并腹内脏器伤的创伤性膈疝。 　　

(3)胸腹联合切口：适用于胸腹联合伤，并有膈肌裂开的重危病人。首先是封闭胸部伤口，若有血气胸，张力性气胸应及时行胸腔闭合引流，改善呼吸功能。腹部损伤应在输血、补液、抗休克的同时，采用胸腹联合切口，处理胸腔和腹腔损伤的脏器及止血，然后再将腹腔脏器正确复位后缝合膈肌(图3)。 　

应当特别注意的是，胸部外伤在开胸处理肺损伤或胸腔内出血时，一定探查膈肌是否完整，若有膈肌裂开，即使是小裂口，也应扩大切口，探查腹腔脏器有否损伤，以免漏诊。中国医科大学第二临床学院曾遇到1例14岁外伤者，左胸腋后线第8肋间被刀刺伤，造成肺破裂、血气胸。手术沿肋间开胸将损伤的肺予以缝合，检查膈肌只在膈肌角处有一小口予以缝合，未扩大切口探查膈下脏器，结果脾被刺伤裂口遗漏，造成术后第2天再次开腹行脾修补术的后果。 　

(4)经胸腔镜手术：对疑有膈肌损伤的膈疝病人，胸腔镜即可以明确诊断，又能进行治疗。近年来应用日趋广泛。 　　

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诊断标准

文献报道，创伤性膈疝52.27%～95.3%伴有其他系统或脏器损伤，缺乏典型或特异性表现，漏诊，误诊，或延误诊断率高达50%～60%以上，早期常因伤情复杂，伤势重，而影响或掩盖膈肌破裂，膈疝形成的症状和体征，临床医师常常只注意呼吸，循环及消化系统的临床表现，满足于腹部脏器损伤，血气胸等诊断，甚至因胸部透视将胸腔内扩张的胃体误诊为张力性气胸，当肺脏受压，肺萎陷，呼吸困难时误诊为肺炎，肺不张等，忽视了膈疝存在的可能，由于慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后，腹部或左胸部疼痛不适，进饮食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，常被误诊为创伤后粘连性肠梗阻或炎性肠梗阻，消化性溃疡，胆囊疾病或冠状动脉供血不足性心脏病等，并予以相应治疗，许多病人在伤后数天甚至数月后才出现肠梗阻症状，在出现急性肠梗阻或绞窄症状后，不少病人被误诊为急性绞窄性肠梗阻而行剖腹探查，亦有作者报道创伤性膈疝出现肠梗阻症状后，急症剖腹手术尚未能确定原因，后经胸腔内引流出大便才得以确诊。

鉴别诊断

1.张力性气胸 胸部透视显示含气单个时，应注意胃疝入与张力性气胸的鉴别。

2.肺炎，肺不张 胸透显示肺密度增高时，应注意肺脏受压，肺萎陷与肺炎，肺不张鉴别。

3.创伤后粘连性肠梗阻，炎性肠梗阻，消化性溃疡，胆囊疾病和冠脉供血不足 慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后，腹部或左胸部疼痛不适，进饮食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，应注意鉴别。

1.心排血量降低 胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器，使心脏受压，心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，致心室充盈不足，心排血量减少，病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。

2.肺膨胀不全 胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀，呼吸困难加重。

3.肺部感染 肺膨胀不全可引起并加重肺部感染，可导致严重的呼吸循环障碍。

4.胃肠绞窄，坏死 胃，小肠，结肠嵌顿发生血运障碍时，可发生绞窄，坏死，临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。