腹股沟直疝

腹脏内脏自腹壁下动脉内侧的腹股沟三角(Hesselbach三角) 直接脱出形成的疝，称为腹股沟直疝(direct inguinal hernia)。好发于中老年人和体弱者，与直疝三角区的肌肉和筋膜发育不全、肌肉萎缩退化以及腹内压力升高等诸多因素有关，巨大斜疝使腹股沟管后壁强度明显减弱或缺如也可并发直疝。

(一)发病原因

直疝与腹股沟斜疝一样，都发生于腹股沟区域，两者的发生，发展在解剖生理学上有着密切关系，目前认为解剖缺陷，自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变都是腹股沟疝发病的可能原因，另外还与年龄的增长，缺少运动，肥胖，多次妊娠，长期卧床致使体重丢失，健康水平下降，以及使用过低和过长的横切口或行腹部“美容手术”切口，从而切断了腹横肌腱膜弓的下缘纤维和腹股沟区的感觉或运动神经导致肌肉萎缩等因素有关。

(二)发病机制

1.解剖因素 腹股沟区存在供睾丸，精索通过的腹股沟管，其后方有供下肢血管通过的血管腔隙和股鞘，腹股沟韧带内侧的上方和后方形成腹壁的薄弱区域，并具备如下特征：腹外斜肌层为腱膜性结构，浅环处甚至缺乏腱膜;腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带内侧半之间存在容纳精索(子宫圆韧带)及其内层，中层被膜的间隙，因而缺乏防护，若是两肌下缘不能达到精索和精索被膜的上缘，则薄弱更加明显，Anson认为，两肌发育良好可阻止直疝者仅26%，62%两肌之一发育不良或达不到精索上缘，12%则两者均不能提供支持;腹内斜肌附着点高，收缩时未能关闭间隙者，达36.8%，这可能是直疝形成的直接原因;腹内斜肌和腹横肌下缘的内侧发育程度多变，如果左，右侧两肌下缘都终止在腹直肌前方，腹直肌外侧的直疝三角仅由腹横筋膜保护;腹横肌腱膜和腹横筋膜虽附于耻骨梳韧带成为腹股沟管后壁，腹横筋膜在腹股沟区也可增厚，但是这些结构在强度上都不如肌肉和腱膜，腹横筋膜层且构成腹股沟管深环;深环前方尚有腹内斜肌防护，浅环的后方则全属腱膜或筋膜性成分，防护上显得更薄弱。

2.后天性因素 腹壁强度与作用于腹壁的压力的对比，才是能否出现疝的基本因素，较弱的腹壁阻止不了疝的形成，除了腹部结构因素，还同营养状态，体力劳动，妊娠，快速减肥甚至遗传等有关。

(1)腹内压增高：任何引起腹腔内压力增加的疾病均有可能诱发腹股沟直疝，这包括肥胖，慢性支气管炎，前列腺肥大，便秘，腹水，妊娠等。

(2)腹部创伤：腹壁直接的外伤和疝的发生有关，这可能是由于外伤可削弱腹壁结构的强度，虽然动物实验并不完全支持这一点，但是腹部创伤可使疝加重。

(3)年龄：腹股沟疝的发生和年龄有绝对关系，这可能是由于随着年龄的增加，某些引起腹内压增高的疾病发生率也增加，腹部脂肪组织减少，腹壁胶原组织代谢紊乱，腹股沟区各种正常组织结构变薄等也可促进腹股沟疝的发生，发展。

(4)腹股沟管壁肌肉防卫功能减弱或丧失：腹股沟区的解剖缺陷可由腹内斜肌和腹横肌收缩产生防卫作用进行弥补，首先是括约肌作用，即在腹壁运动或腹压增高时，腹内斜肌和腹横肌收缩将凹间韧带拉紧向外上提起，扣紧内环抵抗增高的腹内压，其二是嵌闭功能，正常情况下，腹内斜肌和腹横肌在腹股沟管上形成凸向上方的弓状缘，与相对应的腹股沟韧带间存在0.5～2.0cm的距离，肌肉收缩弓状缘向腹股沟韧带侧拉平，并向髂耻束和腹股沟韧带靠拢，嵌闭间隙，增强腹股沟管后壁，弥补腹横筋膜的薄弱之处，上述功能对防止腹股沟疝发生有重要作用，如果凹间韧带，髂耻束松弛，腹内斜肌和腹横肌发育不良没有构成完整的弓状缘，以及各种原因所致的肌肉萎缩，收缩力降低等都可造成括约和嵌闭作用削弱或丧失。

1.耻骨结节外上方出现的半球形可复性肿块，直立时出现，平卧时消失;不需手法复位，极少发生嵌顿(疝囊颈宽大)，多见于老年人，极少发生在女性和儿童。

2.肿块基底宽，罕见坠入阴囊。

3.肿块回纳后，指压内环

4.直疝三角可触及明显的腹壁缺损。

5.若部分膀胱壁构成滑动性疝的一部分，则可出现膀胱刺激症状。

(一)治疗 　　

1.原则 腹股沟直疝的治疗同斜疝：

①年老体弱或伴有其他脏器严重病变不能耐受手术者，可用疝带保守治疗;

②疝修补术;

③疝成形术;

④支持对症治疗。 　　

2.疝修补手术要求 现代外科技术要求疝修补手术达到5个基本要求，即：术后疼痛轻，病人康复时间短，疝的复发率低，手术并发症少，能预防原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。 　　

3.手术方案的选择 手术方案应根据患者病情及疝的分型而选择。中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组《腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)》建议： 　　

Ⅰ型：疝囊高位结扎和内环修补手术;也可采用平片无张力疝修补手术(Lichtenstein手术)。 　　

Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术;平片无张力疝修补术;如果缺乏人工修补材料时也可用Basssini、Mc Vay、Halsted和Shouldice手术，尽可能加用组织减张步骤。 　　

Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术;平片无张力疝修补术;巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术);无人工修补材料时可考虑使用自身材料并注意减张。 　　

Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术;巨大补片加强内脏囊手术。 　　

(二)预后 　　

手术大多痊愈，但有4%～10%的复发。

1.改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式

(1)戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一，因此老年人最好不吸烟或减少吸烟量。

(2)保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法，老年人应多食蔬菜，水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。

2.积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病，如慢性支气管炎，肺气肿，前列腺肥大等。

诊断依据

1.耻骨结节外上方出现的可复性半球形肿块。

2.肿块回纳后，指压内环，增加腹压肿块仍可出现。

3.术中证实疝囊位于腹壁下动脉内侧。

鉴别诊断

1.半月线疝 位置较低的半月线疝，容易和腹股沟直疝相混淆，鉴别的要点是腹股沟直疝经直疝三角突出，其位置相对半月线疝较低，而半月线疝通过腹横筋膜弓突出。

2.膀胱上外疝 下腹部腹直肌外缘出现一半球状包块，站立时出现，卧位消失，常伴有不同程度疼痛，但极少发生嵌顿，本病表现与腹股沟直疝酷似，部分病人甚至同时合并有腹股沟直疝，应注意与之鉴别。

3.腹股沟斜疝 直疝与斜疝的鉴别见表1。

一般不存在并发症。