低血糖综合征
科室:内科,
症状:昏迷|焦虑|紧张|冷汗|面色苍白|乏力|复视|声音嘶哑|
低血糖综合征(hypoglycemic syndrome)是一组由多种病因引起的综合征,血糖浓度常低于3.36mmol/L(60mg/dl),严重而长期的低血糖症可发生广泛的神经系统损害与并发症,常见的有功能性低血糖与肝源性低血糖,其次为胰岛素瘤及其他内分泌性疾病所致的低血糖症,本病常被误诊为癔病、癫痫、精神病,脑瘤与脑炎等,经过恰当治疗后,症状可迅速好转,早期识别本病甚为重要,可达治愈目的,延误诊断与治疗会造成永久性的神经病变而不可逆转,后果不佳。
(一)发病原因
低血糖病因很多,据统计可多达100种疾病,近年来仍在发现其他病因,本症大致可分为器质性低血糖,(指胰岛和胰外原发病变,造成胰岛素,C肽或胰岛素样物质分泌过多所致);功能性低血糖(指患者无原发性病变,而是由于营养和药物因素等所致);反应性低血糖(指患者多有自主神经功能紊乱,迷走神经兴奋,使得胰岛素分泌相应增多,造成临床有低血糖表现)。
10314例尸检中证实44例(0.4%)为胰岛素瘤,正常人血糖受多因素调控,如中枢神经系统,内分泌腺,肝脏,胃肠,营养,以及运动等因素等,升糖激素有胰高糖素,肾上腺素,肾上腺皮质激素,生长激素,甲状腺素及一些胃肠激素等,降糖激素仅有胰岛素及C肽,血糖升降还可受很多生理因素的影响,如禁食48~72h,剧烈运动,饮酒,哺乳可致低血糖,新生儿及老年人血糖往往偏低等,低血糖也可由长期糖摄取不足或吸收不良引起,肝糖原储备减少,肝糖原分解酶减少,促进血糖升高的激素不足,胰岛素与C肽或其他降糖物质增多,组织消耗血糖过多,以及一些中毒因素如水杨酸和蘑菇中毒等皆可诱发低血糖综合征。
(二)发病机制
低血糖以损害神经为主,脑与交感神经最重要,1971年,Briely发现低血糖脑部病变与局部缺血性细胞病变相似,基本病变为神经元变性,坏死及胶质细胞浸润,脑代谢能源主要靠葡萄糖,神经细胞自身糖原储备有限,依靠血糖来供应,而神经系统各部分对低血糖敏感性不一致,以大脑皮层,海马,小脑,尾状核及苍白球最敏感,丘脑,下丘脑,脑干,脑神经核次之,最后为脊髓水平的前角细胞及周围神经,组织学改变为神经细胞核的染色质凝集与溶解,核膜不清,胞浆肿胀,内含小空泡及颗粒,1973年,Chang给小鼠注射普通胰岛素2U后,15~20min小鼠嗜睡,30~75min小鼠肌阵挛,有癫痫发作,40~120min进入昏迷期,嗜睡期小鼠血糖由6.72mmol/L(120mg/dl)减少至1.18mmol/L(21mg/dl),昏迷期小鼠血糖水平仅为1.01mmoL/L(18mg/dl)。
糖,脂肪与氨基酸是神经代谢中能量的来源,这些物质氧化后放出能量储存于ATP及磷酸肌酸中,待需要时释放,糖与氧减少时,ATP磷酸肌酸,神经节苷脂中的结合葡萄糖合成减少,由于ATP少,而核苷酸合成也减少,导致神经功能减退,低血糖时高能磷酸盐复合物的代谢及神经功能不仅与血糖水平有关,而且与氧分压的关系也很密切,低血糖时由于脑氧摄取降低,葡萄糖的摄取率也受抑制,单纯依赖糖不足以维持氧化代谢水平,必然影响脂肪酸及氨基酸的代谢,脑磷脂分子水平可下降35%,脑组织在低血糖时,大脑皮层先受抑制,继而皮层下中枢受累,波及中脑,最后延脑受损而发生一系列临床异常表现,当血糖降低后,机体有自我调节机制,可刺激肾上腺素分泌,促进肝糖原分解,使血糖回升达正常水平。
1.交感神经系统兴奋表现 低血糖发生后刺激肾上腺素分泌增多,可发生低血糖症候群,此为低血糖的代偿性反应,患者有面色苍白,心悸,肢冷,冷汗,手颤,腿软,周身乏力,头昏,眼花,饥饿感,恐慌与焦虑等,进食后缓解,如低血糖逐渐发展则可出现下列临床表现。
2.意识障碍症状 大脑皮层受抑制,意识朦胧,定向力,识别力减退,嗜睡,多汗,震颤,记忆力受损,头痛,淡漠,抑郁,梦样状态,严重时痴呆,有些人可有奇异行为等,这些神经精神症状常被误认为精神错乱症。
3.癫痫症状 低血糖发展至中脑受累时,肌张力增强,阵发性抽搐,发生癫痫或癫痫样发作,其发作多为大发作,或癫痫持续状态,当延脑受累后,患者可进入昏迷,去大脑僵直状态,心动过缓,体温不升,各种反射消失。
4.锥体束及锥体外系受累症状 皮层下中枢受抑制时,神智不清,躁动不安,痛觉过敏,阵挛性舞蹈动作,瞳孔散大,甚至出现强直性抽搐,锥体外系与锥体束征阳性,可表现有偏瘫,轻瘫,失语及单瘫等,这些表现,多为一时性损害,给葡萄糖后可快速好转,锥体外系损害可累及苍白球,尾状核,壳核及小脑齿状核等脑组织结构,多表现为震颤,欣快及运动过度,扭转痉挛等。
5.小脑受累表现 低血糖可损害小脑,表现有共济失调,运动不协调,辨距不准,肌张力低及步态异常等,尤其是低血糖晚期常有共济失调及痴呆表现。
6.脑神经损害表现 低血糖时可有脑神经损害,表现为视力及视野异常,复视,眩晕,面神经麻痹,吞咽困难及声音嘶哑等。
7.周围神经损害表现 低血糖晚期常发生周围神经病变而致肌萎缩与感觉异常,如肢体麻木,肌无力或肌颤等,临床上曾有低血糖患者发生肢体远端呈手套袜套型感觉异常者,还可有周围性刺激与灼痛性改变等,这与其脊髓前角细胞变性有关,也有人认为与胰岛素瘤引发的低血糖所致肌萎缩与肌炎有关,低血糖性周围神经病变还可致足下垂,手足细动作失灵,如不能写字,不能进食,不能行走,甚至卧床不起。
8.器质性病变所致低血糖表现 最常见于胰岛素瘤性低血糖,约70%为良性腺瘤,直径0.5~3.0cm,多位于胰尾部,胰体部与胰头部的发病情况相似,多为单发,增生次之,癌瘤较少见,如为癌瘤多有肝及邻近组织转移,国内胡立新曾报告一例多发性胰岛素瘤,共有7个,胰头1,胰体2,胰尾4,大小不一,直径为10~50mm,最小的有报告为1mm,称为微腺瘤,手术时不易被发现。
胰岛素瘤的低血糖发作较重而持久,并常有以下特点:
①多在空腹时发生低血糖,如早餐前;
②发作时症状由轻而重,由少而多,逐渐频发;
③症状为阵发性发作,发作时的情况,患者自己往往不能回忆出来;
④不同患者低血糖症状不完全相同,同一病人每次发作症状有时也不完全相同;
⑤低血糖患者常不能耐受饥饿,往往在发作前增加进食来预防发作,故而病人体重一般常有增加;
⑥患者空腹血糖可以很低,有时仅为0.56~1.68mmol/L(10~30mg/dl)。
9.反应性功能性低血糖表现 反应性功能性低血糖主要表现:
①女性多见,发作较轻,病史长,多有情绪紧张及精神创伤史;
②低血糖发作多在饭后2~3h,空腹血糖正常或稍低;
③低血糖发作以肾上腺素增多症状为主,历时20~30min,常无昏迷,多自行缓解;
④患者常为神经质,发胖,体征阴性,虽反复发作而病情并无恶化;
⑤低血糖水平不如胰岛素瘤明显,空腹血糖多在2.24~3.36mmol/L(40~60mg/dl);
⑥患者可耐受饥饿达72小时之久而无昏迷发生。
一般大脑神经细胞从血流中摄取葡萄糖较为恒定,不受血糖消长的影响,因而低血糖症状要在45mg/dl(2.52mmol/L)以下时才能表现出来,低血糖表现与大脑缺氧状态类似,故有大脑循环障碍(如动脉硬化,脑梗死)时,低血糖症状可提前出现,血糖降低程度和速度与临床症状的出现和严重程度大致平行,但无绝对的定量关系,发生低血糖症状的血糖阈值无统一标准,个体差异性较大,同为血糖值30mg/dl(1.68mmol/L),有的发生昏迷,有的只有部分低血糖症状而无昏迷,但都需给予治疗,以提高血糖水平。
药物治疗:
应针对病因进行治疗。查出胰岛素瘤应作手术切除。术前可用氢化可的或泼尼松(强的松),苯噻嗪类升糖药物如二氮嗪(diazoxide)或三氯噻嗪(trichlormethiazide)。恶性胰腺瘤可用链脲佐霉素(streptozotocin)破坏胰岛β细胞,缓解低血糖发作,用法为20~30mg/kg体重,静脉滴注,每周1次,共8~10次,总剂量8~9g。另一方法是将链脲佐霉素直接注入腹腔,15~40mg/kg体重,2天1次,5~10次为1疗程,给药时应注意肝、肾、胃肠道损害,副作用为恶心、呕吐,约占94%,肾毒性65%,肝毒性67%,血液学毒性20%。
预防:
(1)合理使用胰岛素。胰岛素根据其作用时间长短,分为长效、中效和短效。胰岛素剂量最好请医生根据病情、食量协助合理调整。除剂量外,还要注意作用时间。使用普通胰岛素,应在进食前15分钟用药,但最早不能超过食前30分钟,否则可能发生低血糖。如使用中效或长效胰岛素,则应请医生注意胰岛素的最强作用时间,不应放在夜间空腹时,否则可能发生夜间低血糖。如使用短效和中长效胰岛素,更应注意二者的重叠作用的最强作用时间,不要在空腹或夜间,以免引起低血糖,注意清最高血糖,不能排除夜间低血糖。
(2)注射混合胰岛素的病人,要特别注意按时吃晚饭及在晚睡前少量加餐,以防止夜间出现低血糖。容易在后半夜及清晨出现低血糖的病人,在晚睡前要多吃些主食或鸡蛋、豆腐干等吸收缓慢的含蛋白质多的食物。
(3)作好病情观察记录,尿糖连续几天阴性,要考虑酌情减少胰岛素用量,并在胰岛素作用最强时刻以前和活动多时及时加餐。
(4)劳动量增加或活动特别多时,要减少胰岛素的用量或及时加餐。口服降血糖药物的病人,也同样要减少用量或及时加餐。
(5)经常注意饮食,要与胰岛素的作用相呼应,特别注意观察尿糖变化,在胰岛素作用最强时刻以前,及时加餐。
(6)所有糖尿病人都要经常随身携带一些水果糖、饼干,以便随时纠正低血糖反应。
(7)向家属和周围的同志介绍有关糖尿病低血糖的一些知识,使他们对低血糖的症状和处理比较了解,以便低血糖时及时处理。
(8)口服降糖药中,尤其优降糖引起低血糖机会较多,应注意预防。应从小剂量开始,每天服1次,最多两次,晚间药量宜小。
(9)病人应随身携带一张硬卡片,标明病人姓名、疾病诊断、病情说明、单位地址、家庭住址和电话号码,以便发生低血糖时,人们可以根据卡片上的资料给予拾当处理。
预防工作从生活中的细节开始吧。
Whipple的低血糖综合征三项诊断标准为:
①禁食与用力后可诱发低血糖发作;
②临床低血糖症状可用葡萄糖迅速缓解;
③发作时成人与儿童血糖常低于2.24~2.80mmol/L(40~50mg/dl),新生儿低于1.68mmol/L(30mg/dl),特发性低血糖常发生在10岁左右的儿童,遗传性肝酶缺陷,Reye综合征低血糖也多见于儿童期,胰岛素瘤多发生在13~57岁患者,男∶女发病比为5∶1,此类患者常不耐受饥饿,有进食增多习惯,故而发胖者多,且病人既往健康基础好,有助于鉴别诊断。
鉴别诊断
低血糖综合征的鉴别诊断比较多,鉴别时应注意:
①年老体衰,轻症患者,有动脉硬化症患者的个体差异;
②伴发腺垂体功能低下,肾上腺皮质功能低下与甲状腺功能低下者;
③糖尿病产妇;
④重型肝炎,肾炎;
⑤并用潜在性降血糖药物,如保泰松,磺胺异恶唑,氯霉素及双香豆素等,可加强D860作用,兴奋胰岛素的分泌而降血糖。
按Whipple三联征诊断低血糖的准确率可达91%,再加病史,血糖及血清胰岛素的测定等可提高诊断水平,一般临床上比较少用D860,左旋亮氨酸及胰高糖素试验,可选择性地做各种检查,常用OGTT 胰岛素释放试验及禁食试验,正常人胰腺β细胞在不同因素的刺激下释放胰岛素数量不一,由多至少的顺序为葡萄糖耐量试验>D860试验>胰高糖素试验>亮氨酸试验,而胰岛素瘤者的顺序为胰高糖素试验>D860试验>亮氨酸试验>葡萄糖耐量试验,对葡萄糖的敏感性较低,应与癫痫,晕厥,脑瘤,糖尿病酮症酸中毒昏迷,甲旁减,脑血管外,尿毒症,癔症,肝原性昏迷等症作鉴别诊断,常见三种低血糖综合征的鉴别见表1。
胰岛素增生病例,术后并发症有胰瘘,其次为假性胰腺囊肿,糖尿病,急性胰腺炎等。