膀胱鳞状细胞癌

膀胱鳞状细胞癌又称表皮样癌，角化性癌、棘细胞癌等，比较少见，占膀胱肿瘤的1.6%～7%。在血吸虫病流行区的埃及和非洲较常见，它们被特称为“血吸虫性膀胱癌”，非血吸虫性膀胱鳞癌通常由膀胱结石，长期留置尿管或膀胱憩室所引起的慢性刺激所致。

(一)发病原因

慢性尿路感染是膀胱鳞状细胞癌的主要病因，在90%～93%的膀胱鳞状细胞癌病人的尿中，可长期有脓细胞和白细胞存在，慢性炎症刺激可使移行上皮鳞状化生，细胞间变，癌变，也有认为感染后有的细菌将硝酸盐转变为有致癌作用的亚硝酸盐和亚硝胺，进而引起癌肿，膀胱内结石，导尿管等异物刺激也为鳞状细胞癌的重要病因，膀胱结石合并鳞状细胞癌率为0.074%～9.9%(Sarma,1970;Bessette,1974)，然而鳞状细胞癌合并结石率高达2.77%～47%(朱良春,1980;张思孝,1987)，结石长期刺激可引起组织细胞增生，癌变，长期留置导尿管的慢性刺激亦可引起癌肿发生，Kaufman(1977)报告62例脊髓损伤病人，留置导尿管10年以上者80%有膀胱鳞状化生，6个月～10年者42%有膀胱鳞状化生，而未放置导尿管者膀胱鳞状化生率仅为20%，留置导尿管10年以上的25例中5例发生鳞状细胞癌，而且同时有弥漫性炎症，鳞状上皮化生和膀胱原位癌，表明膀胱慢性炎症，结石，异物等互为因果，常同时存在，均可引起膀胱移行上皮鳞状化生，细胞间变，非典型增生，导致癌变，埃及血吸虫病流行的埃及，非洲，中东地区，膀胱癌的膀胱壁中70%可查见血吸虫卵，故认为埃及血吸虫感染为膀胱鳞状细胞癌的病因之一，但其致癌机理尚不明确，膀胱黏膜白斑病等病变在某些因素作用下可进一步发展为癌肿。

(二)发病机制

膀胱鳞状细胞癌起初常为扁平状或轻度隆起，浸润性生长，呈实体团块状，溃疡型或乳头状，多单发，也可多发，病理检查以纯鳞癌多见，伴有移行细胞癌和腺癌等成分的混合癌约占1/3，组织学特点为角化细胞出现，大癌肿鳞状细胞呈片状，排列不规则，有同心性排列的角化细胞——角化珠，根据鳞状细胞分化的程度可分为Ⅳ级，Ⅰ级：细胞高分化，极类似正常或化生的鳞状上皮细胞，有角化珠形成，轻度核仁异常;Ⅱ级：癌肿呈实性生长，有广泛角化和角化珠形成;Ⅲ级：角化仅限于个别细胞且偶有角化珠;Ⅳ级：具有大的透明细胞，少见的低分化鳞状细胞，小细胞型鳞癌，细胞分化很差，类似肺的雀麦细胞癌，伴有典型的鳞状细胞癌珠，血吸虫引起的鳞癌，常可见有两个胞核的巨细胞。

血尿和膀胱刺激症状，约80%出现血尿，以全程肉眼血尿为主，有膀胱刺激症状者约占70%，以尿痛为主，特点为症状重，药物不能缓解，排尿不畅和尿流梗阻者发生率也较移行细胞癌多见。

(一)治疗 　　

混合性膀胱鳞状细胞癌，可根据混合癌的组织类型及各种组织比例选用放疗或化疗配合手术的综合治疗，预后较纯鳞癌效果好。鳞癌组织学显示常较预计的浸润范围较深较广，因而膀胱部分切除往往达不到预期目的。根治性全膀胱切除及大块完整切除脐尿管肿瘤是治疗惟一选择。放、化疗无效。肿瘤常转移至髂窝、腹股沟、大网膜、肝、肺和骨骼等处。因此治疗要非常积极。经尿道切除、膀胱部分切除或放疗均难以奏效。术前放疗(或不放疗)及根治性膀胱全切除为首选治疗方案。用于移行细胞癌的化疗方案对鳞状细胞癌无效。本病尿道复发的几率较高(50%)，故在膀胱全切除时宜行尿道切除。 　　

(二)预后 　　

本病预后差，5年生存率为20%左右。

膀胱癌的预防有5个方面：

①针对病因采取预防措施，如已经肯定在外来致癌因素中，染料，橡胶，皮革等工种能引起膀胱癌的发生，吸烟和服用某些药物，膀胱癌的发病率明显增高，这就要求改善染料，橡胶，皮革等工业的生产条件，提倡禁止吸烟，避免大量，长期服用可致膀胱癌的药物，

②高度重视血尿患者的密切随访，尤其是对40岁以上的男性不明原因的肉眼血尿，原则上要采取严格正规的诊断检查，进行膀胱肿瘤的筛选，包括膀胱镜检查，

③开展群众性普查工作，尤其对高发人群的普查，

④加强基础和临床研究工作，包括提高无创伤性检查，早期确诊膀胱肿瘤的准确率和研制防止膀胱肿瘤复发的药物，

⑤开展肿瘤的宣教工作，普及有关的医学知识，提高群众对泌尿系肿瘤的认识，使他们认真参加定期体检，树立早期就诊意识，以利膀胱肿瘤的早期诊断。

诊断

主要依据临床表现，影像学及组织学检查可以明确诊断。

鉴别诊断

膀胱癌的主要症状为血尿，膀胱癌的鉴别诊断亦主要是血尿的鉴别，而引起血尿的疾病和原因非常之多，除泌尿系统及其邻近脏器病变外，还有全身性多种疾病，现就常见主要疾病的鉴别要点简述如下：

1.肾，输尿管肿瘤 肾，输尿管与膀胱的胚胎学来源相同，其上皮的组织学形态及功能基本相似，上皮性肿瘤的发病原因，生物学行为亦相同，肾，输尿管上皮性肿瘤的主要表现为血尿，血尿的特点为无痛性间歇性全程血尿，与膀胱肿瘤相似，而且这类肿瘤可同时或单独存在，须注意区别，膀胱癌的血尿可能伴有膀胱刺激症或排尿不畅，血尿呈片状或不规则形，色多鲜红，可伴癌肿坏死脱落而排出“腐肉”块，而肾，输尿管的血尿不伴有膀胱刺激症状，色多暗红，血块为输尿管铸形的条状或蚓状，无“腐肉”块排出，肾实质癌肿常伴有腰部疼痛及包块，一般经过B超，CT，泌尿系造影，膀胱尿道镜检查多能区别开来，但需注意同时存在的多部位尿路上皮肿瘤，切勿顾此失彼，发生遗漏。

2.泌尿系结核 泌尿系结核多数首先发生于肾脏，以慢性膀胱刺激症状并逐渐加重为主要症状，血尿多出现在膀胱刺激症状之后，特点为终末血尿，量少，常伴有低热，盗汗，乏力，消瘦等全身症状，尿液混浊并能查到抗酸杆菌，膀胱结核形成的肉芽肿或溃疡有时被误认为为癌肿，需经活组织检查加以区别。

3.尿石症 肾，输尿管结石的主要症状是疼痛，血尿轻微，表现为疼痛后镜下血尿或轻微肉眼血尿，而疼痛的发作常在活动或劳动后发生，除伴有感染和膀胱及输尿管膀胱壁段结石外，一般无膀胱刺激症状，经X线，B超检查容易与膀胱肿瘤区别，但结石对局部黏膜损害和长期慢性刺激，可使具有较强的增生和再生能力的移行上皮发生增生改变，乳头状增生，鳞状化生，最后导致鳞状细胞癌，癌肿发生后血尿量明显增加，作者经治5例尿石症伴发鳞状上皮癌(膀胱3例，肾盂2例)，均有明显血尿，因此，对长期尿石症，特别是出现明显血尿者应想到癌肿发生的可能，经尿细胞学，X线及活组织检查等确诊。

4.非特异性膀胱炎 多为已婚妇女，起病急，病程短，主要症状为尿频，尿急，尿痛，尿液混浊，血尿发生于严重膀胱刺激症状之后。

5.腺性膀胱炎 腺性膀胱炎与膀胱癌的关系尚难以确定，有少数转变为膀胱腺癌的报告，两者的临床表现相似，膀胱镜窥视时常难以区别，常需活组织检查确诊。

6.放射性膀胱炎 发生于盆腔癌肿放射治疗后，一般于放射治疗2年内出现，也可于10～30年后出现，主要症状亦为无痛性血尿，有时膀胱内出现溃疡和肉芽肿，放射治疗亦是膀胱癌的原因之一，故膀胱内出现溃疡和肉芽肿时需经活组织检查确诊。

7.前列腺癌 主要症状为排尿困难，血尿为癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊，B超，CT，活组织检查可确定前列腺癌及是否累及膀胱等邻近组织。

8.前列腺增生症 前列腺增生症最早的症状是尿频，主要症状为进行性排尿困难，前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉，当膀胱收缩时可出现血尿，继发感染，结石时血尿加重，偶尔出现大量血尿，多为一过性，但尿液潴留是膀胱癌的诱因，作者有前列腺增生症和癌肿同时存在或前列腺手术后短期发现膀胱癌肿的病例，因此，前列腺增生症出现明显血尿者，应进行尿细胞学，B超，膀胱镜检查，确定是否存在癌肿。

一般不会有并发症。