小儿急性阑尾炎

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症，一般病势比成人严重，因此，小儿急性阑尾炎及时诊断和正确治疗是很重要的，小儿阑尾炎年龄越小，症状越不典型，短时间内即发生穿孔，坏死、弥漫性腹膜炎，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至死亡，故应加以重视，到目前为止国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率35%～50%，新生儿达90%以上。由此而产生的穿孔率达33%～52%，阑尾无炎症切除率达10%～30%。术后并发症高达10%～20%，迄今死亡率仍在0.01%以上。

(一)发病原因

小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，目前仍不够了解，与以下因素有关：

1.阑尾腔梗阻 分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入，最常见的梗阻原因是粪石，异物(果核，蛔虫)，阑尾扭曲，管腔瘢痕狭窄等。

2.细菌感染 细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症，如咽峡炎，上感，扁桃体炎等。

3.神经反射 当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

(二)发病机制

根据病理发展过程的不同，可分为3型：

1.卡他性(单纯性)阑尾炎 主要病变为黏膜充血水肿，中性多形核白细胞浸润。

2.化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎 除黏膜病变外，浆肌层亦受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。

3.坏疽性阑尾炎 阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色，渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连，卡他性阑尾炎病变仅限于黏膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅，继发感染而转化为化脓性阑尾炎，凡确诊为化脓性，坏疽性阑尾炎，均应早期手术治疗，小儿年龄愈小，大网膜愈短，阑尾壁薄，易发生穿孔，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎，又因小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大。

临床表现：

1、腹痛 由于病史询问和叙述困难，常得不到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时腹痛不是首发症状。

2、消化道症状 常明显而突出，呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长，可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒，有时可出现腹泻，大便秘结者少见，腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。

3、全身症状 较严重，发热出现早，可达39～40℃，甚至出现塞战，高热，惊厥，抽搐，这是由于幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。

4、压痛和肌紧张 压痛点多在麦氏点上方，婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方，小儿腹壁薄，又欠合作，不易判断有无肌紧张，应耐心，轻柔和仔细检查，并上下，左右进行对比检查。

5、腹胀和肠鸣音减弱 由于早期腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。

6、上呼吸道症状 小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱因，因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。

小儿急症阑尾炎有以下特点：

1、小儿机体防御能力弱

由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定，因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，中毒症状也较严重。

2、较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似

6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高，有报告达63%。

3、化脓，穿孔块小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔，年龄越小，穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于大网膜发育不全，穿孔过快所致，化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。

小儿急性阑尾炎西医治疗方法 　　

小儿急性阑尾炎的基本治疗是早期手术，切除阑尾。对单纯性阑尾炎保守治疗1～2天无恶化，或腹膜炎已趋好转、局限及形成阑尾脓肿者采用非手术疗法。 但在保守治疗时，若体温上升，已形成的脓肿张力加大，或压痛范围扩大，须立刻手术。对化脓性、坏疽性、梗阻性阑尾炎在3天以内者，均宜尽早手术治疗。 　　

1.非手术疗法 　　

(1)一般疗法： 　　

应卧床休息，给流食或半流食。若因纳差而有脱水时，应输液矫正脱水和水电解质失衡。 　　

(2)药物治疗： 　　

用抗生素控制革兰阳性、阴性及厌氧3种细菌。常用青霉素、氯霉素、甲硝唑、(灭滴灵庆大霉素)等。 　　

2.手术疗法 　　

术前须改善一般症状，如矫正脱水及电解质失衡、退热、抗生素应用、用胃肠减压改善腹胀等。手术以阑尾切除为主。对腹腔积脓、有坏死组织的同时做腹腔引流。对局部浸润粘连严重，先引流，2～3个月后再行阑尾切除术。

1.药物治疗 　　

处方1：赤芍9g、公英30g、丹皮9g、大黄9g(后下)。多用于卡他性阑尾炎 　　

处方2：桃仁9g、连翘15g、、银花30g、炒山甲9g、炒皂刺9g、公英30g、赤芍15g败酱草30g、大黄9g(后下)、生石膏30g(发热时用)。多用于阑尾脓肿。 　　

加减法： 　　

(1)高热加生石膏、紫雪、人工牛黄、大青叶。 　　

(2)纳呆、湿热、苔腻加藿香、佩兰薏米 　　

(3)恶心呕吐加竹茹、生姜、生半夏; 　　

(4)腹痛加元胡、川楝子、桃仁、川芎 　　

(5)便秘加芒硝、元明粉; 　　

(6)腹胀加枳壳、厚朴、炒莱菔子。 　　

(7)弛张热加柴胡、黄芩、芥穗。 　　

2.针刺疗法 　　

作为辅助疗法。主穴为足三里或阑尾穴，结合临床症状可配其他穴位如上脘、天枢、合谷等。

由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，预防阑尾炎可以从以下几个方面来注意：

1.饮食 引导小儿养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饭前，便后洗手，不要暴饮暴食。

2.活动 不要边玩边吃，避免饭后即跑，跳，蹦等剧烈运动。

3.驱虫 防止肠道寄生虫，及时遵医嘱进行驱虫治疗。

4.锻炼 增强小儿体质，加强锻炼，预防各种疾病的发生，如积极预防上呼吸道感染，麻疹，急性扁桃体炎等均有积极意义。

诊断

6岁以上较大的儿童可自诉腹痛部位和性质，配合医生作体格检查，诊断较容易，而年龄小不能准确表达腹痛性质和配合体检，诊断则存在一定困难，在诊断中注意以下几点：

1、小儿发热，腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，应做必要的检查和观察，发热，体温多在37.5～38.5℃之间，阑尾穿孔时婴儿体温可达39℃以上，不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察，当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警惕，反复进行检查。

2、腹部体征在诊断上有较大价值，如果反复检查均可发现右下腹有明显压痛，则对确诊很有价值，且不愿活动，喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲.

3、肛门指检对鉴别肠炎，痢疾，肠套叠有实际价值，在诊断中不能从简。

4、白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。

鉴别诊断

部分阑尾炎表现不典型，变化较多，易与其他急腹症相混淆，现将与其鉴别的常见疾病列举如下：

1.与早期单纯性阑尾炎相混淆的疾病

(1)肺炎或胸膜炎：膈肌周围神经分布与腹壁神经分布同来自胸7～12对脊神经，当右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎时，刺激膈肌，右腹可有反应性疼痛和肌紧张，但如果用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，则腹肌紧张会逐渐消失，此外肺炎患儿可有呼吸快鼻翼扇动，胸部听诊可有摩擦音，啰音及呼吸音减低，胸部X线检查有助于诊断。

(2)急性肠系膜淋巴结炎：常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史，腹痛较广泛，因肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下腹痛也较其他部位明显，但压痛多不局限，也没有腹肌紧张，数小时后观察(同时用抗生素)病情无进展，或有减轻。

(3)急性胃肠炎：有些肠炎患儿在腹泻未出现前会有腹痛，呕吐及发热，可能被误诊为阑尾炎，这些患儿的腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显，待观察数小时后，出现腹泻，压痛消失，多可确诊。

(4)肠蛔虫症：有时引起肠痉挛，可致不规则性腹痛，检查时腹部压痛不固定，无肌紧张。

(5)过敏性紫癜：由于腹膜及肠浆膜下出血，故可有腹痛和压痛，但无肌紧张，皮下出血斑，关节肿胀和疼痛有助于鉴别。

2.与化脓坏疽及晚期阑尾炎相混淆的疾病

(1)梅克尔憩室炎：憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm以内，发炎时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与化脓性或坏疽性阑尾炎极相似，术前多不能鉴别，如有便血史者，应考虑本病，二者均需早期手术，手术时如阑尾正常则应探查回肠。

(2)卵巢囊肿扭转：女孩患右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛，肿物可因血循环障碍出血坏死而引起有腹肌紧张压痛，直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊。

(3)原发性腹膜炎：4～7岁小儿多见，起病急骤，高热，腹胀，呕吐，白细胞高达(20～30)×109/L(2万～3万/mm3)全腹压痛，肌紧张，以双下腹为著，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别，腹穿脓液稀而无臭味，镜检为球菌者诊断为原发性腹膜炎，仍以及时行剖腹探查为宜。

(4)回盲部结核：可误诊为坏疽性阑尾炎浸润或脓肿，结核患者一般有慢性腹痛史，全身消瘦，经常有低热，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶，应进一步作结核检查及观察。

(5)急性坏死性小肠炎：有腹泻便血史，入院时常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张，不论是坏死性肠炎或阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。

1.残余脓肿 阑尾穿孔腹膜炎后，发生残余脓肿是较重的并发症，脓肿多局限于盆腔，肠间隙，膈下或肝内，脾下，以盆腔脓肿最多见，在术后7～14天形成，临床表现为体温一度下降后又逐渐上升，白细胞增多，对此类病人多用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收，当脓肿范围较大，位置明确而有张力时，可在B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。

2.粘连性肠梗阻 多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者，因炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻，术后早期(10天以内)发生肠梗阻多与感染有关，经保守疗法，胃肠减压，积极控制感染后梗阻多能缓解，晚期(1个月以后)发生的肠梗阻者保守疗法后不见好，则须开腹手术。

3.粪瘘 多因阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见，个别为结核感染，换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。